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今天跟着科室李琳同学学习了，话说看到包括以下9个方面的抗栓剂抗凝药物选择，李琳同学归纳急性脑梗死、短暂性脑缺血发作、心房颤动、脑出血、脑血管病一级预防，而我归类总结关于：头颈部动脉夹层、颅内静脉窦血栓形成、烟雾病、脑小血病、深静脉（肺栓塞、下肢深静脉血栓）抗栓、抗凝药物选择进行归类，希望看该篇科普文战友有自己的收获或者后面能有回复补充。 脑血管疾病抗栓/抗凝药物的选择及用药时机 1.急性脑梗死（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018） 1.1非心源性脑梗死 （1）对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量50-300mg/d。 （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 （4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分)，在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d。 1.2心源性脑梗死抗凝治疗时机（2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南）
1.3梗死后出血转化 对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 1.4深静脉血栓形成和肺栓塞 下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）（按发病部位可分为中央型、周围型和混合型。中央型主要指髂-股静脉的血栓形成，病侧髂窝、股三角区多有疼痛和压痛。周围型包括股静脉和小腿DVT形成，局限在股静脉的血栓形成主要表现为大腿肿痛，局限在小腿的DVT形成疼痛部位多位于小腿，患足不能着地踏平。混合型即全下肢DVT形成，股三角区、腘窝和小腿肌层可有压痛，严重时可出现股白肿、股青肿甚至静脉性坏疽等）。 根据相关研究和指南建议处理如下： 推荐意见： （1）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。 （2）可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。 （3）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。 初始抗凝治疗通常指前5～14d的抗凝治疗。与UFH（普通肝素）相比，LMWH（低分子肝素）和磺达肝癸钠发生大出血或者HIT的风险较低，所以首选用于PTE患者的初始抗凝治疗。
口服抗凝药物主要包括以下2种： 1、华法林：胃肠外初始抗凝（包括UFH、LMWH或磺达肝癸钠等）治疗启动后，应根据临床情况及时转换为口服抗凝药物。最常用是华法林，华法林初始剂量可为3.0、5.0mg, >75岁和出血高危患者应从2.5、3.0mg起始，INR达标之后可以每1～2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0~3.0（目标值为2.5），稳定后可每`1~3月检测1次。 2、新型抗凝药物：
注意事项： 1.急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班〔2B〕 2.急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2．0、3．0，达标后停用胃肠外抗凝〔1B〕。 3.急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d(1B) 抗凝使用疗程： 1.有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗（2B） 2．危险因素持续存在的，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗〖2C〗 3，特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（IC〕 4．特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗〔2B〕。 2.短暂性脑缺血发作（中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016） 2.1 非心源性TIA的抗栓治疗： （1）阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg/d。 （2）发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d。 （3）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。 2.2 心源性栓塞性TIA的抗栓治疗（1）对伴有心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR 在2.0～3.0。 （2）新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。 （3）伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 （4）伴有心房颤动的 TIA 患者，建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机 （5）伴有急性心肌梗死的 TIA 患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0～3.0）。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR 值为 2.5;范围 2.0～3.0）。 （6）对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的 TIA 患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR 值为 2.5;范围2.0～3.0）。（7）对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生 TIA后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗。 （8）不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的 TIA 患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。 （9）对于植入人工心脏瓣膜的 TIA 患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。（10）对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有 TIA 病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。 3.脑出血（中国脑出血诊治指南2019） （1）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT。 （2）当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗。 （3）当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗。 4.心房颤动（2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南） 4.1心房颤动患者卒中预防的推荐建议 （1）对于所有CHA2DS2-VASc评分≥2的男性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥3的女性心房颤动患者，推荐进行口服抗凝药治疗；对于CHA2DS2-VASc评分≥1的男性心房颤动患者，可根据个体特征及患者意愿应用口服抗凝药治疗；对于CHA2DS2-VASc评分≥2的女性房颤动患者，可根据个体特征及患者意愿应用口服抗凝药治疗。 （2）对于中度至重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜的心房颤动患者，推荐使用维生素K拮抗剂治疗（INR 2.0～3.0）。 （3）若心房颤动患者适宜使用NOAC治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班），则推荐NOAC而非维生素K拮抗剂作为初始口服抗凝治疗药物。（4）短暂性脑缺血发作或缺血性卒中后启若接受OAC治疗的心房颤动患者发生脑出血，则在出血病因及相关危险因素获得控制后4～8周可重新启动抗凝治疗。 4.2心房颤动患者口服抗凝药及抗血小板药联合治疗的推荐建议： （1）伴稳定冠状动脉粥样硬化性心脏病的心房颤动患者选择性冠状动脉支架术后若存在卒中风险，推荐联合使用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药三联治疗1个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生； （2）伴ACS及支架植入术后的心房颤动患者，若存在卒中风险，则推荐联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药三联治疗1～6个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生； （3）伴ACS而未行支架植入术的心房颤动患者，若存在卒中风险，推荐联合应用口服抗凝药物及阿司匹林或氯吡格雷双联治疗12个月，预防冠状动脉及脑血管缺血事件发生； （4）对于部分患者，联合应用任一口服抗凝药物及氯吡格雷（75 mg 1次/日）的双联治疗可代替三联治疗作为起始治疗。 5.中国脑血管病一级预防指南2019 5.1心房颤动抗凝治疗 （1）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2⁃VASc评分≥ 2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2-3）。 （2）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2⁃VASc评分≥ 2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2~3）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂。（3）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2⁃VASc 评分为1分，且出血风险较低，抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗，治疗方案需根据个体化原则（出血风险、经济负担、耐受性等）确定；对于CHA2DS2⁃VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗。对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少 45 d 的术后抗凝治疗。 5.2阿司匹林在脑血管病的一级预防 （1）对于ASCVD高风险（10年风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行脑血管病的一级预防。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。 （2）对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔日）进行脑卒中的一级预防。 （3）阿司匹林用于预防慢性肾病患者（eGFR<45ml·min-1·1.73 m-2）首次脑卒中的发生。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，eGFR<30ml·min-1·1.73 m-2）。 （4）不推荐在ASCVD中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。 （5）不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。 6. 头颈部动脉夹层《头颈部动脉夹层诊治研究进展》 理论上讲，静脉溶栓治疗存在使血管壁间血肿扩大的风险，但是目前所有急性缺血性卒中静脉溶栓治疗试验中均未排除头颈部动脉夹层的患者，且有证据表明，夹层所致的急性缺血性卒中的溶栓有效性和安全性与其他原因所致急性缺血性卒中相似。 头颈部动脉夹层后卒中的复发率极低，抗凝治疗和抗血小板聚集治疗预防卒中和死亡无差异，不应将抗凝治疗作为治疗动脉夹层的常规选择。因此，当头颈部动脉夹层患者同时存在动脉粥样硬化时，选择抗血小板聚集治疗可能更为合适。 抗栓治疗的最佳持续时间目前尚不确定，定期检查血管壁的修复情况可以用于指导抗栓治疗的时间。多数的头颈部动脉夹层在抗栓治疗后3个月时可达到形态学上的修复，而6个月后血管壁继续修复的比例极低。因此，应该在抗栓治疗后3～6个月复查血管影像，根据结果进一步决定治疗方案。 7、颅内静脉窦血栓形成（中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019） 推荐意见： （1）无抗凝禁忌的CVT患者应及早接受抗凝治疗，急性期使用低分子肝素，剂量为90~100 IU/kg体重，每日2次皮下注射；或使用普通肝素治疗，应使部分凝血活酶时间延长1.5~2.5倍。疗程可持续1~4周。 （2）低分子肝素的安全性和有效性略优于普通肝素。 （3）伴发于CVT的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。 （4）急性期过后应继续口服抗凝药物，常选用华法林，目标PT‑INR值保持在2~3之间。 （5）对于有可迅速控制危险因素的CVT，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月内；对于危险因素不明或轻度遗传性血栓形成倾向的CVT，口服抗凝治疗应持续6~12个月；对于发作2次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVT，可考虑长期抗凝治疗。 （6）目前尚无证据支持影像学证实的闭塞静脉（窦）再通，可作为停止口服抗凝治疗的依据。 （7）新型口服抗凝药达比加群的疗效和安全性与华法林类似，但比华法林使用方便。 8、烟雾病治疗中国专家共识2019 对慢性缺血型和脑梗死急性期烟雾病患者给予抗血小板治疗。如果患者不耐受阿司匹林或长期服用阿司匹林对预防缺血发作无效，可换用其他抗血小板药如氯吡格雷。然而，长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷已被证实会增高出血，风险，因此不推荐联合使用。对于无症状和出血型烟雾病患者，因为可能会增高出血和再出血风险，所以应该慎用抗血小板药。不过，抗血小板药对伴有动脉粥样硬化高危因素(吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等)的患者可能会有帮助．出血型烟雾病患者一般应在出血后3～6个月再开始服用。 9、脑小血管病（中国脑小血管病诊治共识2016） 单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，并 不能减少脑卒中的复发风险，反而增加了脑出血的风险。 很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好的选择。 脑白质病变合并少量微出血灶(5个以下)时，可以使用抗血小板药物防治缺血性脑卒中。但是对于脑出血风险高的患者，如收压>180mmHg，微出血灶数目>=5个，应该慎用此类药物。 淀粉样小血管病常与脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血以及脑出血共存。脑出血很容易复发，选择抗血小板药物时应该格外谨慎。 高血压性脑出血后，如果需要使用抗血小板药物，必然会增加脑出血的概率。但是若出血半年后应用，脑出血的风险会明显降低。 |
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