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笔者根据脑梗死临床诊治过程中遇到的溶栓、抗板、抗凝等问题，查阅相关指南，整理国内 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南及血管内治疗指南（简称「中国指南 2018 版」）与日本非心源性急性缺血性脑卒中诊疗指南（简称「日本指南 2021 版」），并进行逐项对比，看看哪些问题值得临床医生思考和借鉴。 1 急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗 关于急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗的几个问题，阿替普酶溶栓 0.9 mg/kg 还是 0.6 mg/kg？发病超过 4.5 小时还要不要溶栓治疗？轻型卒中到底需不需要溶栓治疗呢？ 表 1. 溶栓治疗  2 血管内介入治疗 在静脉溶栓和介入治疗都符合的时候，到底是先溶栓还是先取栓？ 表 2. 血管内介入治疗  3 抗血小板治疗 对于阿司匹林给药剂量的问题一直是个争论不休的话题，看看两个版本指南有什么区别？两个指南对于双抗治疗的适应证是否一样呢？ 表 3. 抗血小板治疗  4 抗凝治疗 急性缺血性脑卒中到底需不需要抗凝治疗？两个版本对于抗凝药物的推荐不完全一致。 表 4. 抗凝治疗  5 脑水肿药物推荐 >> 中国指南 2018： 甘露醇和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。 >> 日本指南 2021： 在由于心源性中风或动脉粥样硬化性血栓性梗塞引起的急性主要缺血性中风的患者中并有颅内压增高者，可考虑静脉注射高渗甘油（10%）。对于急性缺血性卒中患者，可以考虑使用甘露醇（20%）。 6 神经保护剂 >> 中国指南 2018 ： 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。依达拉奉，胞磷胆碱，吡拉西坦等药物可在临床实践中可根据具体情况个体化使用。 >> 日本指南 2021： 对于急性缺血性卒中患者，依达拉奉是合理的。 7 大面积脑梗死的治疗 >> 中国指南： ① 对于发病 48 h 内、60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可降低病死率，减少残疾率，提高生活自理率 （I 级推荐，B 级证据）。 ② 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（l 级推荐，B 级证据）。 >> 日本指南： ① 大脑中动脉区域单侧大脑半球大面积梗塞患者——如果他们符合以下标准： a. 18 至 60 岁；b. NIHSS 评分超过 15 分；c. NIHSS 第 1a 项评分为 ⩾ 1；d. 大脑中动脉区域的梗塞在 CT 中至少占 50%，或在弥散加权成像中梗塞范围超过 145 cm3；e. 在发病后 48 小时内。 建议进行减压颅骨切除术并进行硬膜成形术（a 级，证据水平高）。 ② 年龄在 60 岁或以上的大脑中动脉梗塞患者，符合减压适应症的标准颅骨切除术除年龄外，可考虑去骨瓣减压术（C 级，证据水平中度）。 ③ 对于因脑积水导致中度意识障碍的小脑梗死患者，可以考虑脑室引流（C 级，证据水平低）；此外，对于出现严重意识障碍的患者，如因脑干受压而昏迷的患者，后颅窝减压是合理的（B 级，证据水平低）。 除此之外该指南指出高压氧治疗，亚低温治疗，血液稀释疗法因疗效无法确定，均不推荐应用。 看完不同指南的对比是否对于临床中的诊治有了新的思考呢？ （指导老师：孙彦荣 神经内科主任医师） |
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