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肩峰撞击综合征（三） 来自小小书屋 00:00 07:05 书屋理念--精通解剖 精确诊断 精简治疗 下面我们说一下临床表现，1.疼痛，肩峰到肱骨大结节位置会产生疼痛，严重者可涉及到整个三角肌；2.外展受限，肩部外展到一定角度，就会受到限制，有一种卡住的感觉，这时外旋肱骨就可以继续外展；3.肌力下降，肩袖肌群肌力下降；4.被动活动有碎裂声或捻发音；5.疼痛弧，肩外展60°到120°时，肩部产生疼痛，在60°之前或者120°以后都不会产生疼痛，因为60°时冈上肌抵止于肩峰，超过120°肱骨外旋避开冈上肌。 主要检查试验有前屈试验、内旋试验、逆撞击试验。前屈试验：检查者站于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发出疼痛，即为阳性，提示撞击综合征。该试验机理是什么呢？我们之前讲肩肱节律时说过肩外展时，肩胛骨上回旋提供了60°的外展角度，我们用手固定住肩胛骨阻止其上回旋，就是我们刚才举得例子人为的让前车刹车，后车就会撞击前车，如果产生疼痛那就证明是肩峰撞击综合征。 内旋试验：检查时患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐渐内旋，终点是患者感到疼痛或者检查者发现患侧肩胛骨旋转，检查过程中患者感到疼痛为阳性，提示肩峰撞击综合征，该试验机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。 逆撞击试验：患者肩外展至一定角度时肩部产生疼痛，记录外展角度，肩部内收回中立位，施术者用两个手指垂直向下按压肱骨头，再嘱患者外展至他之前疼痛角度，如果疼痛减轻或者消失，提示肩峰撞击综合征，该试验机理是人为的将肱骨头向下滑动使肩峰下间隙变大。 五、疾病诊断 Neer将肩峰撞击综合征分为三期，第一期:水肿出血期。主要表现为肩袖下各种软组织的水肿、出血，可因疼痛而致肌力减弱，推拿治疗效果较好。第二期:纤维化和炎症期。肩峰下组织，出现增厚，纤维化，占据肩峰下间隙，易于发生撞击，疼痛症状发作可持续数天之久，若保守治疗无效，应考虑进行手术治疗。第三期:肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变等，肩峰下有骨擦音，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗。 我们看一下肩峰撞击综合征与肩周炎的鉴别，肩峰撞击综合征与肩周炎最主要的一个鉴别点就是疼痛，疼痛弧、前屈试验、内旋试验 、逆撞击试验，有其中一个试验阳性时，应首先考虑为肩峰撞击综合征。而肩周炎一般都为终末痛，就是在可活动范围内，肩部一般不发生疼痛，在达到可活动范围极限之后才开始发生疼痛。肩峰撞击综合征的活动度基本正常，主动活动偶有受限，但被动活动不受限。肩周炎活动度全面下降，主动与被动活动均受限。肩峰撞击综合征肌力明显降低，而肩周炎前期可活动范围内肌力一般不降低，后期可能会有肌力减弱。肩峰撞击综合征在大结节处有压痛可伴有碎响，而肩周炎大结节光滑一般无压痛。X线片示肩峰撞击综合征多有肩峰钙化、大结节钙化、增生、囊变等，而肩周炎X线片为阴性。Y位片示肩峰撞击综合征多有弧型、钩型肩峰，肩周炎肩峰形状无特殊。 治疗我们运用松筋、正骨、调衡的方法。 具体怎么治疗，需要分析疾病的发病机制，针对肩峰撞击综合征的一期与二期来讲，如果是使肩胛骨上回旋的肌肉萎缩或者无力，那我们就松解上回旋的肌肉以及与之拮抗的肌肉，强化上回旋肌肉力量，如果是支配肌肉的神经损伤，那我们就先去处理神经，再去处理肌肉。如果肱骨头向下滑动的力量，过于小于向上滚动的力量，就需要松解与它拮抗的三角肌、肱二头肌、肱三头肌，然后强化使肱骨头向下滑动的肌肉，冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，同样如果是神经的异常，我们就需要先处理神经，再解决肌肉。如果是肱骨的外旋角度不够，同样松解与肱骨外旋拮抗的肌肉，然后强化弱的肌肉，如果是神经异常引起的肌肉异常，那同样是先解决神经的问题，再去处理肌肉，如果肩峰撞击综合征已经达到三期，经保守治疗无效，我们需采取手术治疗。 这节课就讲到这里，感谢大家。 小小作者：郭 超 |
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