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电风暴是一种严重的临床综合征，起病急，进展快，可在短时间内死亡，正确识别与快速处理非常重要。2017年6月17日，在第6届中国心脏重症大会暨第3届中国国际重症医学大会上，上海交通大学附属胸科医院张敏教授以“电风暴的急诊处理方案”为题，理论结合病例，阐述了电风暴急诊处理的4大策略。 一、电风暴的定义 在24小时内，发作血流动力学不稳定的室速或室颤≥2次；或已植入ICD的患者，在24小时内出现≥3次需ICD干预（包括ATP或放电）的室速或室颤。 二、引起电风暴的病因及诱因 1.心源性 器质性心脏病中引发电风暴的最常见病因为冠心病，尤其是急性心肌梗死。其他还包括心肌病（如扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病或右心室发育不良、肥厚型心肌病、长QT综合征、Brugada综合征等）、重症心肌炎、心包炎、急性感染性心内膜炎等。 2.非心源性 伴发某些特殊病情时亦可引起电风暴：①合并全身性疾病，如出血性脑血管病、呼吸衰竭、肾功能衰竭等；②电解质紊乱；③精神心理障碍性疾病。此类患者在纠正诱因后，电风暴容易纠正，预后较好。 3.医源性 如药物中毒、围术期及创伤性操作时。 三、电风暴的急诊处理流程 第一步：电击复律终止室颤/室速发作 张敏教授强调，患者一旦发生危及生命的电风暴，应立即采取电除颤！电除颤是复律最有效的方法，死亡率低于预防用药者。但电除颤也有其局限性，它只能暂时紧急救治影响血流动力学的电风暴发作，更重要的是需要药物等其他措施的综合救治。 第二步：选用适当抗心律失常药物预防再次发作 1. I～IV类抗心律失常药物 目前研究I～IV类抗心律失常药物用于电风暴的随机对照临床试验还较少。2010年发表于Circulation上的一项随机对照试验，比较了I类和II类抗心律失常药物对电风暴的疗效。研究共入选47例近期发生心肌梗死、左室射血分数（LVEF）在32%±8%的电风暴患者，随机分入I类抗心律失常药物治疗组（22例，利多卡因/普鲁卡因胺/溴苄胺）和II类抗心律失常药物治疗组（27例，β受体阻滞剂）。治疗1周后，I类药物治疗组死亡率达82%，II类药物治疗组仅为22%；随访1年时，I类药物治疗组仅有1例存活，生存率仅为5%，而II类药物治疗组18例患者存活，生存率达67%，提示β受体阻滞剂治疗电风暴作用优于I类抗心律失常药物（图1）。2006年《ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》 明确提出，静脉注射β受体阻滞剂是治疗电风暴的最有效措施。 图1 ALIVE研究比较了静脉胺碘酮（5mg/kg）和利多卡因（1.5mg/kg）在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用，试验设计如图2。结果显示，胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确的临床疗效；对院外顽固的室颤，胺碘酮优于利多卡因；越早使用胺碘酮，短期效益越大。 图2 临床上救治电风暴时通常需要胺碘酮与β受体阻滞剂联合使用，2010年AHA/ERS心肺复苏指南中建议对于反复发作的室速/室颤，静脉给予胺碘酮300 mg，若心律失常复发时可以重复150mg，然后24小时维持静滴，禁忌在长QT患者及尖端扭转型室速（Tdp）患者中应用。 尼非卡兰是新型III类抗心律失常药物，为单纯钾通道阻滞剂，呈剂量依赖性，可以阻断快速延迟整流钾电流，可用于药物无效或不能使用情况下危及生命的室速、室颤。 IV类抗心律失常药物一般不用于电风暴的治疗。但维拉帕米治疗极短联律间期室性早搏引发的非器质性心脏病电风暴有较好疗效。 2.其他药物 异丙肾上腺素在救治电风暴的过程中亦可发挥重要作用，可用于Brugada综合征合并室颤电风暴者，可以有效抑制室颤发作并使心电图正常化。此外，对于特发性J波患者，运用异丙肾上腺素可使J点下移，室颤消失，效果明显（图3）。 图3 第三步：去除病因及可逆的诱发因素 病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础。 1.心肌缺血 心肌缺血是电风暴最常见的病因，严重的冠脉病变患者，可以没有心绞痛症状，单纯以恶性室性心律失常为首发症状。电复律和适当的抗心律失常药物控制电风暴，可为实施进一步的病因干预治疗（如冠脉搭桥）争取宝贵的时间。 2.获得性长QT综合征 获得性长QT综合征引发的TdP是电风暴不容忽视的原因之一，是指由药物、心脏疾病（心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或代谢异常等因素引起的可逆性QT间期延长伴TdP发作的临床综合征，其中药物引起的长QT综合征最常见，尤其是IA和III类抗心律失常药物。 此外，电解质紊乱也是诱发长QT综合征的一个常见原因（如图4，患者经补钾等治疗后房室阻滞消失，QT间期恢复正常），早搏引起的长短周期也可诱发Tdp（如图5）。 图4 图5 3.心衰 LVEF下降是心衰患者发生电风暴最重要的独立危险因素。β受体阻滞剂可有效抑制室速的复发，提高生存率。胺碘酮是可选择的抗心律失常药。I类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用。 4.左室电极诱发 虽少见，但应引起警惕。图6显示的是一例心衰植入三腔起搏器后、反复发生电风暴的患者，拟行导管消融治疗，却发现异位起搏点来源于左室心外膜，将左室电极关闭后，电风暴未再复发。 图6 第四步：电风暴的非药物治疗 1.ICD ICD作为恶性心律失常的一线治疗策略，犹如一把双刃剑。一方面可明显降低心源性猝死的病死率；另一方面有痛性治疗使ICD技术陷入了窘境，频繁的放电引起患者的恐惧和焦虑。考虑到ATP对患者有时会有加速的风险，因此ICD参数的调整要适宜，应通过程控减少电击次数，减少患者的痛苦。ICD结合药物治疗是降低死亡率、提高生活质量的最佳方法。 2.导管消融 SMASH-VT研究和VTACH研究是器质性心脏病室速ICD和导管消融治疗对比的前瞻性多中心临床试验。SMASH-VT研究将128例心肌梗死后自发的室速或室颤患者（LVEF 30%～32%）随机分成2组（各64例），对照组只植入ICD，治疗组植入ICD＋导管消融治疗。在（22.5±5.5）个月的随访中，治疗组明显减少了ICD起搏治疗室速及除颤现象（12% vs. 33%，P=0.007）；适当的ICD放电现象也减少；电风暴发作也有减少倾向。 VTACH研究主要是对EF≤50%的心梗并有血流动力学稳定的室速患者的射频消融作出评价。110例患者只接受ICD治疗或在植入ICD前行消融治疗。结果发现第一次复发室速或室颤时间消融组明显偏长（18.6个月 vs. 5.9个月）。 3.星状神经节阻断 大多电风暴患者是由于儿茶酚胺激增引起的频繁发作的室速或室颤，左侧星状神经节切除术可通过控制儿茶酚胺的释放来减轻电风暴。针对难以控制的电风暴，星状神经节阻断是一种治疗选择，但此手术的临床研究证据还非常有限，需进一步观察远期疗效。 4.肾去交感神经导管消融术 主要治疗原理为经肾动脉导管消融去除其周围部分传入及传出神经，通过下丘脑中枢神经反馈机制，减少肾脏局部和全身去甲肾上腺素的分泌。但同样，目前临床研究不多，尚需进一步临床研究验证。 最后，张敏教授用4句话概括了电风暴的处理策略，希望临床医师谨记：①关注心脏电风暴的血流动力学，及时给予电复律；②选用适当的抗心律失常药物预防再次复发；③病因和诱因治疗是防止电风暴反复发作的基础；④必要时给予非药物治疗。 |
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