心包积液，从何而来？

引起心包积液的原因很多，明确病因是非常关键的一步。

讲者 | 田颖

整理 | KK

来源 | 医学界心血管频道

病例介绍

71岁，老年女性于2017-8-9入院，主因“劳累后胸闷气短1年，再发加重1月”入院。

1年前常于劳累或情绪激动时出现心前区疼痛，伴胸闷气短、心悸乏力，休息后可逐渐缓解，夜间可平卧入眠，未予重视；1月前轻微活动即感胸闷气短、心悸乏力，无双下肢水肿，社区医院就诊时心脏彩超提示中到大量心包积液，为求进一步诊治入我院。

既往史：高血压10年，最高达160/100 mmHg,目前服用络活喜降压血压控制可；否认冠心病、糖尿病、脑血管疾病病史。

个人史、家族史：无特殊。

入院后查体：体温36.5℃、脉搏70次/分、血压130/70mmHg；双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音；未见明显心尖搏动，叩诊心浊音界大，心音低，未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

胸片：肺部轮廓不清晰，心影变大

心电图：肢导联QRS低电压

心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流、三尖瓣返流、肺动脉压力轻度升高、中至大量心包积液

抛两个问题，来考考你~

1.心包积液典型临床表现是什么？心电图有何特点？

2.该患者心包积液的病因可能有哪些？需要进一步完善哪些检查？

欲知答案，请继续往下

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 心包积液典型临床表现是什么？心电图有何特点？

■ 症状：呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关，严重者端坐呼吸、身体前倾、可有发绀；产生压迫时可出现症状干咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状；或出现肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液。

■ 体征：

• 触诊：心尖搏动弱；

• 叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart），即背部左肩胛下角出现肺实变体征（浊音、语音增强剂支气管呼吸音）；

• 听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；大量时累及静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿。

■ 心脏压塞：短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞，表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。心脏压塞的临床特征为Beck三联征（低血压、心音减弱、颈静脉怒张）。心脏压塞严重时可出现奇脉，即叹气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强，与正常人相反，动脉血压峰值随呼吸波动≥10 mmHg。

■ 辅助检查：

• X线检查：心影向两侧增大呈烧瓶状而肺野清晰，心脏波动减弱或消失；

• 心电图：肢体导联QRS低电压，积液量大时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。

心包积液典型心电图表现

• 心脏彩超：简单易行，迅速可靠，协助心包穿刺引流。M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区（10mm时，则积液为小量；如在10-19mm之间则为中等量；如＞20mm。则为大量。）

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 该患者心包积液的病因可能有哪些？需要进一步完善哪些检查？

该患者可能的病因是：肿瘤？结核？自身免疫性疾病？尿毒症性？还是甲状腺功能减退或非特异性心包炎？

先来看看，患者的诊疗经过，来逐一寻找答案……

• NES稍高，余肿瘤标志物正常，肿瘤可能性不大；

• 自身抗体及相关补体均阴性，自身免疫性暂排除；肾功能及甲状腺功能未见异常，尿毒症、甲减等疾病可除外。

• 遂进一步进行结核排查，结果显示结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性，提示结核性心包积液可能性大。

结核杆菌抗体、T-SPOT及PPD试验均阳性

为进一步明确病因，于08-14行心包穿刺取标本送检，心脏彩超示心包中大量积液且患者症状明显，遂同时行心包引流术。心包积液常规提示积液为渗出液，普通细菌图片及培养和抗酸染色阴性。

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 敲黑板！如何进行心包穿刺？

■ 1. 穿刺点选择

• 心前区穿刺点：于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1-2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适用于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。

• 胸骨下穿刺点：去左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30°-40°，针刺向上、后、内，达心包腔底部，针头边进边吸，至吸出液体即停止前进。

■ 2. 心包穿刺注意事项

1.掌握好穿刺方向及进针深度；

2.进针速度要慢，当有进入心包腔的突破后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓慢边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心肌血管。

3.抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽液300-500ml，避免抽液过多导致心脏急性扩张。应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。

4.术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有不适，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。

5.术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血压情况。

■ 3. 穿刺液定性

该病例具有以下特点，老年女性，有呼吸困难症状，体征较典型；心电图、胸片及心脏彩超提示有心包积液；T-SPOT及PPD试验和结核杆菌抗体阳性；心包积液常规检查示渗出液；心包积液病理结果亦提示结核性可能性大。

结核性心包积液的治疗原则，主要以抗抗结核治疗为基础。局部治疗包括心包抽液治疗和心包抽液后注药治疗，既往治疗显示糖皮质激素有效，抗结核治疗的同时应用激素治疗。当病情有效控制，心包缩窄内科无法解决时可以采用外科手术治疗。

小  结：

• 引起心包积液的原因很多，明确病因很重要，可指导治疗并判断预后；

• 结核性心包积液治疗要个体化，但应在全身抗结核治疗的基础上。

  
  

专家介绍

田颖

田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。

 

学术兼职：中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员，中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员，《心电图杂志》编委。

 

临床专长：主要从事起搏电生理方面的工作，擅长复杂心律失常的介入治疗，尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入，曾为年龄超过100岁的“心动过缓”患者行起搏器植入，同时进行房颤、室早、室速、室上速等快速心律失常的射频消融治疗。获得国家自然基金2项，博士后基金1项、省级基金2项以及北京市卫生局学科骨干计划资助。两次赴法国波尔多Haut-Leveque心脏病医院学习。

 注：本文整理自首都医科大学附属北京朝阳医院田颖教授的演讲，她同时是哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人之一。哈特瑞姆心脏医生集团是国内心脏病领域第一支医生集团，也是目前国内专科实力最强的医生集团之一。集团专家原创了很多心脏相关讲座视频，涵盖心电图，查房，典型病例，心血管病常用药，心律故事等诸多热门学习内容，获得许多同道的推荐与称赞。现有的视频专题包括：“鹏”然心动|刘兴鹏大夫心电图时间；“田”言心语|田颖大夫心脏查房时间；“吉”言药语|王吉云大夫心血管用药时间；“施”展心法|施海峰大夫心律故事时间；畅“谭”心事|谭琛大夫典型病例时间；讲“述”心声|李述峰大夫心律答疑时间；“梅”式心经|梅举大夫心脏外科时间等，均在医生站可观看！