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痰饮咳嗽病脉证并治第十二/证治/泽泻汤（狭义痰饮伴有冒眩）
今天我们接下来讲，泽泻汤证，我上次课反复强调了，饮病作为命名来讲，不管是四饮之分，还是留饮、伏饮、以及微饮、肺饮，一定以饮留部位加临床特征为诊断标准、诊断的依据。
现在请大家看第25条。
在六版《讲义》上，包括五版《讲义》也是，凡是写到第25条，都把它划作支饮的范围，这是在我们教研室集体讨论之后，得出，既然对饮病的诊断依据，第一是饮留部位。第二是临床特征，就是证候特点。
据此我们认为第25条讲的应该是狭义痰饮（不是支饮）。
下面请看第25条。（一类条文）
《金匮要略》“25．心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻汤方 泽泻（五两） 白术（二两） 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”
“心下有支饮”- 对这个原文的理解，着眼点应该放到“支饮”上呢，还是应该放到“心下”上呢？
一定是饮留部位在心下，“心下”者，狭义痰饮也。之所以叫做痰饮，在广义的痰饮病里，要第一个分出来 狭义痰饮，着眼点还是在饮上，形容这种饮邪是水液比较清稀的水液，在胃、肠之间，它是有一种动荡、流动性，或者说这个“澹”，叫狭义痰饮，仍然含有淡（澹）荡、流动貌之义，所以，在胃肠间，从胃走向肠间，沥沥有声，这是狭义痰饮，一定是这样。
关于他说留饮部位是“心下”了，为什么还说有支饮呢？
大家想，我们刚才复习过的苓桂术甘汤证，“心下有痰饮”，第一个症是什么？“胸胁支满”，胸胁为什么支满呢? 因为心下是指胃，有停饮在那里，病人就会感觉有一种支撑胀满感，不能因为支饮也有支撑胀满感而把心下有痰饮，胸胁支满证，列为支饮范围。
因此，我们认为泽泻汤，一定是治疗狭义痰饮所伴有的冒眩证。
“冒眩”- 昨天我已经讲了，全书里几次用“苦”字，来表示症状的严重、明显。现在，这个主症里面痛苦在哪儿呢？“苦冒眩”，这个症状最明显。
请看[词解]，冒眩，叫做头目晕眩。
我们讲头晕、目眩，或者叫头目晕眩，实际头晕、目眩，在临床不能截然分开，头晕的同时伴有目眩。所以它这个“苦冒眩”，仍然讲的是头晕目眩的意思，或者叫做头晕眩。
既然是水饮停留在心下，他为什么要“苦冒眩”？
这是清阳不升，饮邪所致。所以，我前面提到了“无痰不作眩”，这个意思已经说出来了。这是一种浊阴上冒，清阳不升。
具体解释，我们看[选注]里《心典》的解释，《心典》说，
“水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩，冒者，昏冒儿神不清，如有物冒蔽之也。眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气。白术补土气以胜水也。”
“泽泻汤主之”- 泽泻汤这个方，就两味药组成的，泽泻为主药，辅药是白术。
大家看是否体现“温药和之”之义？
白术是甘、温之品，在甘、温之中，酌加行消利导之品。不是开导，是“利”，“利小便也”，给水邪以出路。
所以尽管是两味药组成的泽泻汤，相当于“病在上而治在下”这叫“上病下取”。这个治法上很高明。
泽泻汤在刘渡舟教授的治疗经验里面，他最早在《中医杂志》上报道，治疗美尼尔氏综合征，这是耳性眩晕，耳性眩晕和一般的眩晕不同在于中医辨证它一定是饮邪所致，以饮邪为主的。
耳性眩晕实际上，它最典型的眩晕是颠倒，不敢睁开眼睛，一睁眼睛就觉得这房子都在旋转。
也有的病人，他可能伴有听力上的减弱，或者是耳鸣。
但是，最典型的症是“苦冒眩”。同时，从病因上来讲，真就是清阳不升，浊阴上冒。
看原方的药量，
五两的泽泻，
二两的白术。
刘渡舟老先生他介绍的是
用30克以上的泽泻，
白术是15 - 20克，这个用量.
他经验介绍很多，甚至于他用小柴胡汤合着这个方，来治疗耳性眩晕，也叫美尼尔氏综合征，供大家参考。因为这个方子，我也是临床体会，觉得这么用确实很好，但是我最大用到30克。
病例：
曾经有一个大厦的服务员，她眩晕，做了耳科的检查，也不能诊断是美尼尔氏病。但是，从症状上来看，她真就是旋转性的眩晕，不敢睁眼睛，一睁开眼睛，不仅是自觉旋转，而且呕吐，欲吐。
所以，我觉得，配合小柴胡汤，和解少阳的道理也有，因为她胸胁不少支满，而是苦满，胸胁苦满，有郁郁微烦，也有呕吐症。所以，这样两相结合，既和解少阳，又能清泄一下（利水除）饮邪。
药后，症状缓解非常快。临证时，我基本上就是20 - 25克的泽泻用量，白术15 - 20克，不用焦白术，就用生白术，也是一种向下的作用，这个效果很好。
也可以按照《中医内科学》后来化裁的半夏白术天麻汤，套用泽泻汤，效果也很好。因为有天麻的作用在里头，这也是化痰的意思，包括二陈汤，配泽泻汤，对于美尼尔氏病都有治疗作用。
请注意，《讲义》上泽泻汤的病案举例。
他提到了“伏饮眩冒”，因此，作为本科教学，为了在诊断上，能够有一个中医范围内统一的说法，而不要其说不一，那就说张仲景他给四饮的概念定的非常明确，第一，是饮留部位。第二，就是临床特征。不能说条文说“支饮”了，这个医案举例，又说是“伏饮眩冒”。
我认为，本条就应当是属于狭义痰饮的眩冒，病机分析，就像尤在泾所说，包括我给大家分析的，饮停于胃，你说是哪里。所以，浊阴不降，清阳不升，眩冒也。
泽泻汤，两味药，就起到了温利的作用。
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