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介绍国医大师班秀文治疗乳腺增生经验。班老认为,肝郁气滞、脾虚湿困及冲任亏损是乳腺增生的主要病机,临证应四诊合参,系统而准确地辨证,治疗主张疏肝理气兼以柔肝、健脾化湿兼以除痰、调肝补肾佐以软坚,务必紧贴证型遣方用药。 班秀文教授是我国著名的中医妇科专家，在治疗妇科病方面有很高的造诣。为了使其治疗乳腺增生的学术思想更加系统化，临证经验更加条理化，我们对班老的著作文献、医案及大量原始临证资料进行系统的整理和研究，现总结如下。 1 细审病因务必全面 班老认为，乳腺增生有如下临床特点，单侧或双侧乳房肿块，月经将来潮时肿痛加重，经行之后减轻，平时轻痛或不痛，多发于20～40岁妇女，相当于中医的“乳癖”。本病的形成，从临床所见，有七情所伤，肝气郁滞;有脾胃气虚，痰湿互结;有冲任失调，阳虚寒凝等因素。 肝郁气滞 肝为风木之脏并藏血，内寄相火，性喜疏泄条达，是一身气机的枢纽，人身脏腑气血的调和、经脉运行循环、表里上下的通畅均与肝气的疏泄条达有关。对此，《临证指南医案》有“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”一说。肝藏血而主阳气的生发，肝木敷和，气机畅达，则气血流通，营养四肢百骸;如七情过极，郁怒伤肝，则气血逆乱，乳头属肝，故气郁血滞而成肿块。 脾虚湿阻 脾主运化，胃主受纳腐熟而为多气多血之经，脾能健运，胃能腐熟，则食物水谷可化为精微而营养全身;如思虑过度，或劳役无度，或暴恣饮食，以致损伤脾胃，导致脾胃气虚，则腐熟运化失常，水谷停滞而为痰湿，痰湿日久而胶结。乳房为阳明之经所属，痰湿胶结于上则乳房肿块疼痛，表现为乳癖，在下则带下绵绵为带下病。 冲任亏损 冲脉主血海，冲任主诸阴，二脉同起于胞中，胞宫系于肝肾。若禀赋素弱，血海空虚，肝肾亏损，阳气不足，冲任失调，则气血滞留而瘀块，上结于乳络则为乳癖。 总之乳腺增生的形成，虽然有多方面的因素，但终归是气滞血瘀和痰湿互结所致。在月经将要来潮之时，相火内动，气火上升，夹瘀上攻，故瘀痛加剧;经行之后，气火有外泄之机，故肿痛减轻，甚或不痛。 2 系统辨证务求准确 乳癖的发生和发展是多种多样的，要通过四诊、八纲的归纳，全面地加以分析才能做出正确的诊断。对疾病的辨证要基于四诊资料的全面收集，而四诊有其独立的作用，对于患者的寒、热、虚、实症状，如果在疑似之间，必须抓住四诊的关键和侧重方能把握疾病的本质。乳癖病，如症见经行量多少不一，色暗而夹血块，心烦易怒，入寐困难，乳房胀痛剧烈，经行之后痛减，甚或不痛，脉虚弦数，舌苔薄白，舌质有瘀点，此属肝郁气滞，滞久血瘀之变。如经行错后，或前后不定，量多色暗红、夹瘀块，平时带下量多、色白中带黄、质黏稠，气短乏力，四肢困倦，经将行乳房肿痛剧烈，经行之后则减轻，脉虚缓，苔白厚而腻，舌质淡，此属脾胃气虚，运化失常，痰湿互结之患。若经行错后，量少、色淡质稀，腰膝酸软，经将行乳房胀痛，触之加剧，经行之后疼痛大减，甚或不痛，脉象细弱，苔薄白而舌质淡，此属肝肾亏损，阳气不足，冲任失调之变。 3 立法遣方务求对证 乳腺增生总的病机是瘀痰之患，因而其治法离不开疏解和温化，疏解行气以化瘀，温化痰湿以消块。对本病的治疗，班老主张疏肝理气兼以柔肝，健脾化湿兼以除痰，调肝补肾佐以软坚，但又不可拘泥于一法，务必紧贴证型遣方用药。 疏肝理气兼以柔肝 乳癖为肝郁气滞、滞久血瘀之证，多因平素抑郁，或郁怒过度，以致肝气逆乱之变。肝体阴而用阳，主藏血，郁久则易化火伤阴，耗伤肝阴肝血，正如《素问·脏气法时论》曰:“肝苦急，急食甘以缓之，……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。对于此证一方面治宜疏肝解郁，行气化瘀，以达“疏其气血，令其条达”的目的，使得肝气得舒，瘀血得化;另一方面当兼用柔养之法，使肝阴精得复。班老首推《太平惠民和剂局方》之逍遥散，方中当归、白芍养血柔肝;茯苓、白术、甘草健脾和中;柴胡、甘草疏肝解郁;陈皮、煨干姜暖振胃气。全方是“治用、治体、治阳明”具备的妙剂。如疏肝为主，则加芳香鼓舞之玫瑰花、玉兰花;如柔肝为主，则加黄精、熟地黄、枸杞子等。如患者气郁血瘀明显，则以柴胡疏肝散加当归、丹参、夏枯草、海藻治之。 健脾化湿兼以除痰 脾胃气虚，痰湿互结是乳癖的重要病机之一。痰的形成，有外感六淫之邪，也有内伤七情之变，但不论病因是由于外感还是内伤，均是脏腑功能失常，水谷不能化为气血，反而变为痰湿停滞之结果。脾运化功能失职，则水湿潴留，痰湿日久而胶 结于乳络则为乳癖。痰与湿均属阴邪，对脾胃气虚、运化失常、痰湿互结之患，治宜健脾益气、温化痰湿之法，以苍附导痰丸加炮附片、黄芪、橘核治之。 调肝补肾佐以软坚 对于乳癖肝肾亏损、冲任失调之变，班老认为其为“虚痰”之患，痰为病之标，元气不足乃病之本［1］。肾阳虚弱，命门之火衰微，既不能蒸化水液，又不能暖土以制火，水津不化而壅滞为痰湿;肾阴亏损，虚火上炎，肺失治节宣降，灼烁肺阴，炼液成痰;故乳癖的形成根源在于肾阳的衰微或肾阴的亏损。对于肾阳不足者，治宜温补肝肾，调养冲任之法，以调肝汤加仙茅、菟丝子、淫羊藿、炮附片治之。对于肝肾阴亏虚者，可选用一贯煎加柴胡、玄参、白芍治疗。乳癖表现为包块或结节状，为有形之邪，无论上述何种证型，均可加用软坚消积药。而应用软坚消积药时须分清寒热虚实，咸寒软坚药常用夏枯草、猫爪草、海藻、昆布之类;温化软坚药常选白附子、白芥子、炮附片之类。 总之，乳腺增生其标在乳房的肿痛，而其本则在肝、脾、肾，当标本并治，或从治本而达到治标。临床观察凡是病在初期而属于气滞血瘀，病多易治;反之病程已久而属痰结凝滞者，病多难治。 4 验案举例 患者，女，22岁，未婚，1993年9月20日初诊。患者13岁月经初潮，既往周期、色量基本正常，经期一般，经期无不适。但自1992年5月以来，月经开始紊乱，经行前期不定，量或多或少，色暗淡而夹血块。经将行少腹、小腹及乳房胀痛，以左侧乳房为剧，经行之后胀痛减轻，甚或不痛。 1993年以来，经行仍然紊乱，每次经将行则心烦易怒，夜寐不安，少腹、小腹及乳房胀痛剧烈，以左侧乳房为甚，经行之后则痛减。服中西药(药名不详)，效果不满意。脉弦细，舌苔薄白，舌尖有瘀点。8月经某医院检查诊为左侧乳房小叶增生。根据脉症及医院妇科检查资料，按照气滞血瘀引起的乳癖、月经不调、痛经论治，以疏肝解郁、行气化瘀之法治之。处方:北柴胡6g，白芍10g，枳壳10g，香附10g，川芎10g，当归12g，丹参15g，蒺藜10g，益母草15g，合欢花10g，甘草10g，每日1剂，连服6剂。9月30日二诊:上方服4剂之后，经将行而少腹、小腹及乳房胀痛减轻。月经来潮，色量较上次改善，但仍夹有小血块，脉细，舌苔如初诊，效不更方，仍守上方再服6剂，每日1剂。10月9日三诊:上方已连续服6剂，精神好，但乳房硬块未小，脉细缓。仍守上方，加夏枯草15g、猫爪草10g、鸡血藤20g、凌霄花10g以加强软坚化瘀之功，每日1剂，连服6剂。10月26日四诊:22日已有经行，周期已调整，色量正常，乳房及少腹胀痛大减，左侧乳房硬块缩小。仍嘱继续服用本方，每日1剂，连续6剂。嗣后以净山楂20g、炒麦芽30g、赤砂糖40g清水煎服善后。半年后随访，经行周期正常，色量正常，少腹、小腹及乳房不痛，左侧乳房小块基本消失。 按:班老认为，本案为乳癖(气滞血瘀证)，治当疏肝理气，活血柔肝，一诊中方选柴胡疏肝散加减，方中北柴胡疏肝解郁，是为君药，臣以香附、枳壳、合欢花和蒺藜平肝解郁，白芍、当归养血柔肝;丹参、益母草、川芎活血化瘀，甘草顾护中土共为佐药。诸药合用，共奏疏肝理气、活血柔肝之效，一诊及二诊药证相应而取效。三诊时，患者乳房胀痛大为好转，乳房硬块未小，自当加强软坚散结、疏肝活血之功，守原方加夏枯草、猫爪草、鸡血藤及凌霄花四药。服药多剂后患者气郁血瘀之象已不显，乳房硬结已基本消退，不宜再用大量疏肝行气、活血化瘀之剂，故用疏肝散结之缓品山楂、炒麦芽，甘味益脾赤砂糖以善后。 |
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