24.大柴胡汤

大柴胡汤不仅是经方中扩展应用较广的方剂之一，更是治疗重心发生转移的一个方剂。

为什么说它的治疗重心发生了转移呢？这里需要弄清三个问题。

第一，该方有无大黄。

《伤寒论》出大柴胡汤时是这样写的：“柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去摔，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。”这一论述为该方有无大黄造成了疑局。但同为仲景所著的《金匮要略》所出之大柴胡汤中有大黄。《注解伤寒论》和《金匮玉函经》等重要版本所载本方也都有大黄。因此，我认为该方有大黄是不应存疑的。同时，从某种意义上讲，正是基于这一点，该方的治疗重心发生转移才有了可能。

第二个问题是，该方是下热还是泻下。

由于《伤寒论》所出大柴胡汤三条与《金匮》出该方一条，均无泻下之意，而又有“下之”的明文。因此，历代医家多将此方的作用归于下热，下邪气。又由于本方后注文与小柴胡汤方后注基本相同，而没有承气汤之“若更衣者勿服之”和“得下，余勿服”的告诫，以及三承气汤的大黄用量都是四两，而本方大黄用量仅二两等原因，更否定了本方具通便泻下作用。因此，传统用法多只局限于少阳未解，兼入阳明，或少阳胆腑之邪，波及阳明，其作用也仅止于“下热”的目标而己。

其实，正因为本方具有“下热”和“泻下”的双重作用，临床运用才得到了极大扩展。《神农本草经》言大黄、柴胡有推陈致新的作用，如果我们认识到这种双重作用就是推陈致新的具体化，那么，本方运用范围为何被极大扩展就好理解了。

第三个问题是该方的使用范围。

大柴胡汤的立方基础和组方原则，决定了它具有广泛的使用范围。而通过药量调整和稍加数药，则可以使其所治疾病得到拓展，这种拓展得到广泛认同后即被固化。而固化的结果，就是它治疗重心转移的体现。

该方以少阳表里两解为立方基础，以解外和内，运转枢机，泻热通便，调而兼攻为组方原则。这一特点对肝胆郁阻和胃肠滞阻类疾病具有极高的针对性。而这类疾病中包括了大量急腹症。因此大柴胡汤在急腹症治疗中成了不可取代的中药方剂。如对急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、膈下脓肿、腹膜炎等，都具有可靠的疗效。此外，对于肝郁热结所致的呕吐、黄疸、狂证、郁证、顽固性阵发性痛证等，都具有良好的效果。兹略举数例。

 

◎病案举例

案一、胆心综合征

赵某，女，54岁。一周前进食大量红烧肥肉后，右肋部出现胀痛，牵扯胸部，伴气短、心悸，胸闷不适感，口苦，嗳气连连，大便两日未解，今日更感微微呕恶。脉弦数，舌质偏红，苔黄微腻。

患者素有多年胆囊炎史，每有轻度局部疼痛，均自服利胆片等控制。此次发作不仅疼痛较甚，且连及胸部，并有心悸、气短、胸闷等新情况。两日前就诊于西医肝胆科，查白细胞总数升高，B超：胆囊壁毛糙增厚，心电图：ST段下移，诊为胆心综合征。经输液等治疗，效果不理想，遂来就诊。

证属肝胆气郁，蕴热扰心。

予大柴胡汤加味：

柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，大黄10g，枳实12g，白芍30g，生姜10g，郁金12g，延胡10g，炒川楝10g，赭石15g。

服药2剂后腹痛大减，不再牵扯胸部，余症也相应减轻。再服3剂，症状全部消失。血常规查：白细胞恢复正常，心电图、B超复查也完全恢复正常。

案二、神昏呕烦

某男，42岁。夏日炎热，于烧烤店深夜暴食，并狂饮冰镇啤酒十余瓶。次日感脘腹不适，微欲呕吐。自购保和丸服之，药后无效。自第三日出现心烦，呕吐，躁动，昏不识人，急就诊于某西医，经输液并服胃复安、冬眠灵等，证稍稳定，而终呕逆微烦，转诊于我。见其素体敦实，目红气粗，苔黄厚而脉却沉微。我反复思考这一脉证截然相反的情况，未敢贸然处方。乃问到大便情况，得知自病以来已五天从未大便。我忽然悟及，这是一个大柴胡汤证。其脉沉微，是因为热气怫郁，不得伸舒的缘故。处以：

柴胡20g，黄芩20g，白芍20g，半夏15g，生姜15g，枳实15g，大枣20g，赭石20g，竹茹15g，大黄10g。

服药1剂，于当晚大便两次，初为干结，次为稀便。随之神识正常，呕烦倶减。服完3剂，诸症消失，完全康复。

案二、阳痿

 谢某，38岁。夫妻感情不和，常常吵闹，性生活也不和谐。郁闷之余，常饮酒排烦。三年前开始感到性交时阴茎举而不坚，不能形成性高潮。遂找某中医治疗，服补肾壮阳药30余剂，不仅无效，渐至阴茎无论怎样刺激，也不能勃起。三年来辗转于多家男科医院和“阳痿专科门诊”治疗，也无显著效果。经友人介绍来我处就诊。见其体质并不虚羸，问其并无肾虚见症，而却有口苦，常干渴，尿短便秘，苔黄稍厚，脉弦实。断为肝郁气滞，宗筋弛废，久服温补，壅阻气机。

处以大柴胡汤加味：

柴胡20g，黄芩10g，白芍30g，半夏12g，生姜10g，大黄10g，枳实12g，大枣20g，蜈蚣2条，凌霄15g，绿萼梅15g。

服药6剂，第三诊时二便通调，口苦减。服至12剂后，阳痿明显好转。嘱禁交三个月，调节情绪，缓和夫妻关系，后随访痊愈。

大柴胡汤的适用证为：