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甲状腺结节的B超检出率已经高达60%，大多数为良性，但恶性结节也偶有出现。如何鉴别良恶性结节？这里有5大鉴别方法~ 报道专家 |上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾教授 整理｜渝小苏 孙东霞 来源｜医学界内分泌频道 在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会大会议暨第十届华夏内分泌大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授就“甲状腺良恶性结节的鉴别”话题进行了现场讲解，让我们一睹为快！  图：叶蕾教授现场演讲 鉴别方法1：临床表现 部分恶性甲状腺结节的患者有一些高危的临床表现，如： 分化型甲状腺癌家族史； 青少年时期的放射线暴露史； 男性； 病灶高摄取18F-氟脱氧葡萄糖； 甲癌个人史； 个人或家族中有多发性内分泌腺瘤病2型或甲状腺髓样癌病史； 血清降钙素>50~100pg/ml； 核泄漏事件暴露病史。 鉴别方法2：彩超 对于甲状腺的病变，彩超检查是当之无愧的最简单经济的办法。恶性甲状腺结节可能的超声下征象包括：低回声、边界不清、垂直生长、微钙化。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。 超声检查疑似恶性结节，那么恶性程度大约是多少？是否需要活检？美国甲状腺协会（ATA）曾经制订了甲状腺结节超声征象分类表： 表1. 恶性甲状腺结节超声特点、恶性程度以及是否考虑活检  除上表之外，目前普遍采用的还有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。 鉴别方法3：细胞学检测 B超发现怀疑恶性的结节，推荐进行B超引导下的细针穿刺细胞学检查。临床上常通过Bethesda分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。如下图所示：  对于甲状腺细针穿刺细胞学病理（TBSRTC）所提示的恶性风险度和临床处理意见，2017年进行了更新如下： 表2. 两版TBSRTC中各类别细胞学结果的恶性风险度和临床处理  注：a 最终临床处理策略需结合其他因素（如临床表现、超声特点）：b 有研究推荐使用分子标记物检测决策甲状腺手术类型（腺叶切除、全切）；c 如果细胞学诊断为“可以转移癌”和“恶性（转移癌）”，则甲状腺手术不适用（刘倩，关海霞.中华内分泌杂志，2018第5期）。 鉴别方法4：血清标记物 2017年，中国抗癌协会发布了《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》。共识对常见的血清标志物的意义进行了阐述，其中重点包括： Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。（推荐等级：E） Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。（推荐等级：A） 怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查。Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA。（推荐等级：B） 升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，作为指导MTC临床评估的有力证据。（推荐等级：A） 对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。（推荐等级：B） 从共识中可以看出，血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法。同时，临床上面临着这样一个困境：细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右。如果将二者结合，能否提高诊断率？ 叶教授指出，根据瑞金医院的研究显示，如果对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。 注：2017.9~2018.7瑞金医院对患者的共21个甲状腺结节和20个颈部淋巴结共41个病灶进行穿刺灌洗液降钙素检测，最终11例患者确诊MTC，行手术治疗。与手术病理结果对比，结果显示：单纯细胞学检测的敏感性仅为50.0%；而细针穿刺液降钙素检测的诊断敏感性、特异性均为100%。 鉴别方法5：基因学检测 目前，＞90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。我们先来认识几个与甲状腺癌相关的“明星分子”： BRAF 据不同文献报道，甲状腺乳头状癌中，BRAF V600E突变的发生率为15%~80%。瑞金医院的数据显示，该基因突变率为68.7%。BRAF突变与乳头状甲状腺癌(PTC)复发、死亡相关：BRAF V600E突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。 TERT（端粒逆转录酶） TERT在甲状腺癌中较为常见的突变位点是C228T。发生率在乳头状甲状腺癌（PTC）中为11.3%，滤泡状甲状腺癌(FTC)17.1%，低分化甲状腺癌(PDTC)43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）40.1%。它的突变情况也与甲癌的恶性程度、复发、死亡有关：发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。 RAS 有文献对HRAS/NRAS/KRAS突变阳性的甲状腺结节进行分析发现，76%结节为恶性，其中滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）最为常见。HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。 胚系RET突变 RET基因型与髓样癌患者的临床表型具有很好的相关关系。瑞金医院研究发现，50.8%的髓样癌患者存在胚系RET基因突变，其中80.8%位于C643 F/G/R/S/W/Y位点。 腺瘤样结节相关突变基因 除了甲状腺癌外，良性腺瘤样结节也存在频发突变基因，包括SPOP（29, 11.2%）、EZH1（24, 9.3%）与ZNF148突变（14,5.4%）。 由于甲状腺肿瘤的基因异常靶点众多，人群中存在一定异质性，因此多分子联合检测应运而生，以提高诊断的敏感性和特异性。 1、Thyroseq V2检测：该检测方法包括14个基因-点突变，42种融合基因，8个基因的表达，以评估FNA样本的突变情况与细胞组成。 有研究者自2014~2015年通过对不典型增生/滤泡状腺瘤FNA样本进行检测发现，Thyroseq V2诊断甲状腺癌的敏感性90.9%，特异性92.1%。 鉴于Thyroseq V2的高敏感性和特异性，2017年Nikiforov等人推荐，对于Bethesda III-IV期结节的良恶性鉴别，可以应用Thyroseq V2来指导治疗策略，如下图所示：  图：Thyroseq V2在Bethesda III-IV期结节的应用 备注：图中第一至第4行依次为检测结果、恶变概率、肿瘤类型/复发风险、管理措施。 2、Thyroseq V3：为V2版本的升级版，共112个基因，包括点突变，插入缺失、融合基因，拷贝数变异、表达异常；可以用于区分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲状旁腺结节的鉴别。在FNA的验证样本中发现，Thyroseq V3的敏感性98.0%、特异性81.8%、准确性达90.9%。 3、Afirma基因表达分类（GEC）：该检测方法包括167个差异表达基因。有研究对49个研究中心，265个无法判断细胞性质的结节进行前瞻性研究，证实GEC对不典型增生的阴性预测值达到95%，滤泡状腺瘤达到94%，并且它可使得GEC良性的手术比例从74%下降到7.1%。 在演讲最后，叶蕾教授提出，基于甲状腺结节的生物学行为，或许可将结节分为以下3类： 1、良性结节：腺瘤样结节/结节性甲状腺肿；炎症性结节；腺瘤。 2、惰性甲癌：非浸润性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）、低危分化型甲状腺癌（DTC）。 3、进展性甲癌：未分化癌、低分化甲状腺癌（PDTC）、甲状腺髓样癌（MTC）、高危分化型甲状腺癌。 总结 在临床工作中，我们需要结合患者的病史、临床特征、甲状腺结节的B超征象对良恶性结节做出基本判断，必要时需进行细针穿刺活检，同时可结合血清学标记物、基因检测等多种手段进行联合检测，仔细鉴别。  99%的读者都看了（点击文字或图片均可直接查看） |
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