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甲状腺结节在健康人群中的检出率高达50%~60%。良恶性甲状腺结节的治疗和预后有显著性差异。因此, 甲状腺结节的良恶性鉴别尤为重要。本文通过复习2012年中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》、2015年美国甲状腺学会(ATA)《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》以及2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）第3版《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》，将甲状腺良恶性结节鉴别要点总结如下  下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素： ①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 ②全身放射治疗史 ③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌，或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型) 、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等的既往史或家族史 ④男性 ⑤结节生长迅速 ⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变炎症、息肉等 ⑦伴吞咽困难或呼吸困难 ⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定 ⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。    （1）TSH:甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常值,其结节为恶性的比例低于伴有 水平TSH正常或升高者。 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平(推荐级别A)。 （2）Tg：甲状腺球蛋白Tg是甲状腺产生的特异性蛋白, 由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清水平升高。 不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别F）。 （3）Ct：降钙素由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清Ct>100pg/ml提示甲状腺髓样癌(MTC)。但是MTC的发病率低,血清Ct 升高但不足100ng/ml 时,诊断的特异性较低 . 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测 (推荐级别I)  所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）。超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性, 鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别C）。 颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在,确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性: ①纯囊性结节 ②由多个小囊泡占据以上结节体积、呈海绵状改变的结节, 为良性。 而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 :“低、模、实、钙” ①实性低回声结节 ②微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 ③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如 ④纵横比>1 ⑤包膜外生长 ⑥结节内血供丰富（TSH正常情况下） ⑦同时伴有颈部淋巴结超声影像异常, 如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 《2015版ATA指南》明确指出了高度怀疑恶性结节特异性(中位数>90%)最高的3个特征，即微钙化、边缘不规则及纵横比>1。 甲状腺影像报告和数据系统（TI- RADS）是目前被广泛接受和采用的分类系统，该系统将甲状腺结节分为6类，分别是： TI-RADS 1类：阴性，恶性率 0 TI-RADS 2类：良性病变，恶性率 0 TI-RADS 3类：无可疑超声表现，恶性率1.7% TI-RADS 4类：4a是指1个可疑超声表现，恶性率 3.3% 4b是指2个可疑超声表现，恶性率44.4% 4c是指3个或4个可疑超声表现，恶性率 72.4% TI-RADS 5类：5 个可疑超声表现，恶性率87.5%以上 TI-RADS 6类：病理学检查确定为恶性 另外超声弹力成像及超声造影是近年来的研究热点，但目前大数据研究显示其在鉴别甲状腺结节无明显优势，因此指南不推荐超声弹力成像及超声造影用于诊断甲状腺结节。  直径大于1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节, 应行甲状腺131I或99mTc核素显像, 判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别A)。 “热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检(FANB)  术前评估甲状腺结节良恶性时, FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）。超声引导下FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）。 US引导下FNAB的指征： 1)凡直径>1cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB 检查。但在下述情况下, 不作为常规: ①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” ②超声提示为纯囊性的结节 ③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 2)直径<1cm的甲状腺结节, 不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况, 可考虑超声引导下 FNAB。 ①超声提示结节有恶性征象 ②伴颈部淋巴结超声影像异常 ③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 ④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 ⑤18F-FDG PET显像阳性 ⑥伴血清Ct 水平异常升高。  经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节, 可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物如 (BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等 )检测 (推荐级别C) 总结：甲状腺结节的良恶性鉴别需要高分辨超声检查（US）、测定超敏促甲状腺激素（TSH）、细针穿刺活检（FNAB）等多种检查手段的应用，并结合临床病史和体检的发现进行综合分析。 |
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