心脏康复

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以往观念认为，心脏不易受到饥饿和营养不良的危害，这种错误的看法延续了将近一个世纪。实际上，心脏与其他器官一样，在营养供给不足时，也会出现萎缩、纤维化、软弱无力等症状。所以心力衰竭患者营养代谢状态非常重要，充足的营养才能为心脏康复提供足够的能量。2018年5月美国营养与饮食协会发布了关于心衰患者营养管理的实践指南，今天就让我们一起学习一下。

Step 1：心衰患者均应接受营养治疗（强烈推荐）

指南推荐，对纽约心功能（NYHA ）分级 I - IV 级或美国心脏病协会（AHA）分期 B - D期的心衰患者，应该由专业营养师进行医学营养指导以治疗心衰和相关合并症。

在营养治疗过程中，应为每位心衰患者制定一份清晰、详细、科学的管理方案，保证患者接受正规药物治疗、有效控制合并症、接受定期随访、合理饮食和运动、进行心血管病的二级预防。研究表明，营养治疗能够显著降低钠摄入量，维持体重。

Step 2：营养治疗频率和时间（一般推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - C 期心衰患者，首次营养指导应持续30-60分钟，4-6周后再次治疗并根据情况确定后续治疗计划。而对于重症心衰患者（NYHA 分级 IV 级或 AHA 分期 D 期），推荐首次和后续营养治疗均保证2周一次。

研究证明，遵照指南推荐的营养治疗时间和频率能够显著降低心衰患者钠摄入量，维持血钠水平和体重稳定，同时对重症心衰患者还能发挥增加运动耐力、提高生活质量、改善焦虑情绪的作用。

Step 3：评估患者情况并制定营养治疗计划（强烈推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，由专业营养师评估心功能分级、生化指标、查体、用药，并重点评估患者营养状况体征、饮食习惯和相关背景资料，如日常水钠摄入量、就餐地点（餐馆/家中）、食物的选择（新鲜/加工后）、每日体重情况、目前社会支持情况等。这一点在美国和欧洲指南中均有推荐，并强调营养治疗能够减轻慢性心衰患者症状、提高生活质量、改善代谢状况、降低再住院率。

Step 4：测定静息代谢率（共识意见）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - C 期的心衰患者，由专业营养师利用间接热量测定结果计算出静息代谢率，根据基础代谢率随运动强度增加而上升的特点评估心衰患者总能量需求。

如果无法进行间接热量测定，推荐使用22 kcal/kg 估计营养正常患者静息代谢率，使用24 kcal/kg 估计营养不良患者静息代谢率，并进行下一步计算（一般推荐）。对于重症心衰患者（NYHA 分级 IV 级或 AHA 分期 D 期），如果无法进行间接热量测定，推荐使用18 kcal/kg 估计静息代谢率，并进行下一步计算。

Step 5：利用静息代谢率和活动强度估算总能量需求（共识意见）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，利用静息代谢率和机体活动强度估算总能量需求。其中机体活动强度是指总能量消耗与基础能量消耗的比值，分为静息（≥1.0）、低强度（≥1.4）、中等强度（≥1.6）和高强度（≥1.9且＜2.5）。

Step 6：制定个体化能量摄入方案（强烈推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师应制定个体化能量摄入方案满足静息代谢率和总能量需求，并随活动强度改变调整方案，保持体重稳定。研究表明，营养治疗不仅能够保持体重稳定，而且还能够有效控制并发症，如高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖。

Step 7：制定个体化蛋白质摄入方案（一般推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师应制定个体化蛋白质摄入方案，保证每日至少摄入蛋白质 1.1g/kg。研究表明，不论心衰患者营养状态如何，每日蛋白质摄入量在1.1-1.4g/kg 之间时能够维持正氮平衡，而每日蛋白质摄入量在1.0-1.1g/kg之间时就会出现负氮平衡。

Step 8：制定个体化水、钠摄入方案（一般推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师应制定个体化水、钠摄入方案，包括每日摄入钠2000-3000mg、液体1-2L。研究表明，遵照指南推荐的水钠摄入方案有助于降低再住院率、缩短住院时间、降低死亡率、改善肾功能及化验指标、缓解容量负荷过重所致的症状并维持体重。

Step 9：制定个体化运动方案（强烈推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，如果不合并禁忌症，均应鼓励其进行运动锻炼。规律的运动安全、有效，能够改善心衰患者机体功能状态，同时临床情况稳定的心衰患者接受心脏康复能够改善机体状况、提高运动耐力、提高生活质量、降低死亡率。这一点在美国和欧洲指南中均有推荐。

Step 10：自我管理的宣教（一般推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师应进行关于心衰患者自我管理的宣教，主要内容包括根据心功能分级制定的饮食方案、能量和蛋白质摄入、水钠摄入、运动锻炼以及日常监测体重和症状等方面。

Step 11：多学科协调的管理模式

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师提供专业营养治疗，同时推荐多学科团队协调管理。为每位心衰患者制定一个清晰、详细、合理的管理计划，保证患者接受正规药物治疗、有效控制合并症、接受定期随访、合理饮食和运动、进行心血管病的二级预防。同时定期更新管理计划，为心衰患者管理团队的其他成员提供便利。

Step 12：监测与评估营养治疗效果（强烈推荐）

指南推荐，对 NYHA 分级 I - IV 级或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，营养师应监测并评估以下几方面内容，以确定营养治疗的效果：

• NYHA 分级；

• 查体体征、用药情况、生化指标，其中重点关注BNP、肌酐、尿素氮、血清钠及血清钾水平；

• 营养状况相关生理表现，主要监测体重、水肿、气短和恶液体质情况；

• 患者生活背景；

• 饮食习惯及与营养相关生活习惯，主要包括：水钠潴留、早饱症状、味觉改变、就餐环境、健康饮食、餐馆就餐频率等。

小结

本期通过对2018年美国营养与饮食协会发布的心衰患者管理的循证实践指南进行解读，归纳总结了心衰患者营养管理的重要步骤和系统流程，希望对大家的临床工作有所帮助。

关于我们

河北医科大学第二医院中西医结合心血管病科（心脏康复）即将投入运行，科室配备心肺运动试验设备、动态心排血量监测设备、脑状态测量仪、人体成分分析仪，以及体外反搏、多种运动器械，欢迎大家届时前来垂询、体验！

收治范围：冠状动脉粥样硬化性心脏病 ；心肌病；急慢性心力衰竭；高血压病；心肌炎；心律失常等心血管疾病。在心血管基础治疗上进行运动，营养，心理，戒烟等心脏康复的评估与诊治，欢迎患者垂询！