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摘要：同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT包括缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；窦性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms。 “严重心力衰竭1年死亡率达到40%～50%，轻到中度心衰患者的死亡率是15%～25%。在心脏病患者中，一半最终死于心衰。心脏再同步化治疗（CRT）针对心脏失同步的心衰患者，在标准药物治疗基础上通过与心房同步的双心室起搏治疗重新同步心室激动顺序和优化房室间期，从而逆转心脏重构，改善患者的心功能和预后。”我院心内科孟庆智主任说道。 人们对CRT的认识和认可历经了三个阶段。早期临床研究阶段的标志为1990年Hochleitner首次提出短AV间期的DDD起搏能改善心衰患者的临床症状、提高LVEF和NYHA分级，预示起搏治疗心衰时代的到来。 1994年，法国张建卿CazeauS等完成了全世界首例CRT。1998年，ACC/AHA起搏指南将药物难治性心衰列入Ⅱb类适应证。第二阶段的循证医学证据进一步佐证了CRT减轻症状、逆转左室重塑、提高心功能、降低住院率以及改善生活质量的强大和确切功效，其间的重要临床试验包括InSyncClinical、PATH-CHF、MUSTIC和MIRACLE等。鉴于多项大规模临床试验的结果以及器械和植入技术的进步，2002年CRT已独立于DDD起搏成为抗心衰治疗的Ⅱa类适应证。近年的meta分析、CARE-HF和COMPANION研究进一步肯定了CRT降低心衰患者死亡率的优势。由此，2005年，ACC/AHA和ESC的心衰CRT治疗指南均将CRT列为心衰合并心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证；2006年，中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）结合我国的情况也提出了我国的CRT治疗适应证建议，并于2009年发布中国心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议。 适应症Ⅰ类:同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT；缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；窦性心律；LVEF≤35%；QRS波≥120ms； 适应症Ⅱa类：慢性房颤患者，符合Ⅰ类适应证其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）； LVEF≤35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHAⅢ级及以上（2006年为Ⅱb类）； LVEF≤35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖患者，NYHAⅢ级及以上（2006年为Ⅱb类）； 充分药物治疗后NYHAⅡ级，LVEF≤35%，QRS波时限≥120ms； 适应症Ⅱb类：最佳药物治疗基础上LVEF≤35%，NYHAⅠ或Ⅱ级的心衰患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑CRT（新增）； 适应症Ⅲ类：心功能正常，不存在室内阻滞者。 在逐步明确了CRT在部分心衰患者的临床获益后，为了使更多患者更大程度获益，研究者又开始新的探索，包括开展起搏器依赖的器质性心脏病、窄QRS波心衰、合并束支传导阻滞、慢性房颤、轻/中度心功能不全患者的CRT适应证以及筛选心脏同步性评价指标等相关研究，将于近年公布结果的研究包括BLOCKHF、BIOPACE、OPSITE和MILOSSTUDY研究。 ICD后备支持目前国内专家认为：符合CRT适应证的猝死高危人群，尤其心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入带除颤功能的CRT－D。相关临床研究包括MADIT-Ⅱ、SCD-HeFT、COMPANION、MIRACLEICD、CONTAKCD和MADIT-CRT。 伴右束支阻滞者目前尚无明确证据表明RBBB与心衰、猝死有关，但若伴RBBB患者具备CRT的其他适应证，也不排除CRT治疗。相关临床研究有COMPANION、CONTAKCD及小规模meta分析，包括MIRACLE和CONTAKCD研究的meta分析。 房颤且符合I类适应证其他条件者2008年公布的ACC/AHA/HRS器械治疗指南强调，房颤者若满足LVEF、心功能和QRS指标仍考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群的应用地位。需要注意的是，房室结消融可人为促使房颤患者形成起搏器依赖，因此大规模应用还需设计严密的大规模临床研究结果支持。 右心室起搏依赖合并心功能不全者长期右心室起搏将导致心功能恶化，尤其心室起搏依赖者。对于起搏器植入前已存在心功能不全同时可能属于心室起搏依赖患者，为避免右心室起搏所致的心功能恶化，建议选择CRT。 QRS波＜120ms且符合I类适应证其他条件者RethinQ研究显示CRT治疗未能使窄QRS波心衰患者获益，因此窄QRS波心衰患者是否应接受CRT治疗仍有待大规模临床研究证实，目前建议根据具体临床情况完成个体化评价。 关键词: 心力衰竭 |
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