【进展】一文读懂：怎么预防CRT无应答？

心脏再同步化治疗（CRT）是处理心脏不同步非常有效的方法，虽然临床应用已经二十多年，但仍有约30%的患者对CRT无应答，无应答的比例依据定义和标准不同而有所差异。导致无应答的原因是多方面的，包括植入前、植入过程中和植入后的多种因素。另外，由于无应答的定义并不统一，而且目前的技术有限，也导致解决该问题的进展十分缓慢。近日，《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）在线发表了一篇综述，对如何避免CRT无应答进行了总结。

预防CRT无应答的方法主要包括合理选择患者，优化起搏部位、装置程控和心衰管理，进行远程监测（RM），管理可能会干扰疗效的相关因素。预防、识别和管理无应答的关键策略，详见表1。

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终点不同，无应答率差异大

对照试验和大型观察性研究数据显示，当用功能改变作为终点时，无应答率通常最低。心室重构作为终点时，无应答率为30%~45%。事件和复合事件作为终点时为中间结果，但各研究之间有较大的差异（图1）。

图1. CRT无应答率与CRT对照试验和大型观察性研究的方法相关，每个竖条代表一项研究。蓝色代表终点为事件，红色代表终点为心室重构，绿色代表终点为功能和生活质量，紫色代表终点为复合终点。

CRT适应证，欧美指南一致

指南指出，CRT可以降低左室射血分数（LVEF）下降、宽QRS波的症状性心衰患者的发病率和死亡率。指南还指出，QRS波形态是反映治疗效果的重要指标。欧洲和美国指南对于CRT适应证的建议和分级几乎一致（表2）。需注意，QRS间期＜120 ms的患者，不适合CRT。

可以预测CRT反应性的因素

许多临床和超声心动图变量可以预测CRT植入后的预后或反应性，如缺血性病因、男性、NYHA心功能Ⅳ级、重度二尖瓣返流（MR）、显著左心房扩张、短心室间机械延迟（IVMD），与预后较差有关。但是，由于其中大部分变量不是CRT反应性的独立预测因子，因此，对于患者选择的帮助十分有限（图2）。

图2. 影响窦性心律患者CRT反应性的因素。

新的左心室四极电极疗效更好

由于患者间的冠状静脉窦（CS）解剖结构和心脏激动顺序有显著差异，因此，最佳左心室起搏部位各异。一般来讲，起搏部位应避免心尖部，在某些情况下，首选侧壁或后侧壁。目前，新的左心室四极电极已经用于临床，让医生有了更多的起搏配置疗法（图3）。随机试验显示，这些电极显著降低了围术期和植入后并发症的发生率，有助于改善整体治疗效果。

图3. 正位胸片视图显示，将导线头端固定在远端的左心室四极电极，稳定性更好。

QRS波宽与CRT反应性相关

优化程控或重新安放装置是预防无应答最简单的手段，最终目标是100%双心室起搏。这一比例通常由装置进行测量，但是其中约50%的患者可能会出现融合波和伪融合波，极大影响了计数。24小时动态或运动心电图检查，可以证实连续的双心室夺获。此外，分析体表心电图起搏QRS波的时间和形态，对于评估电同步状况也很重要。经连续观察发现，缩短起搏QRS波宽与CRT的最佳反应相关。CRT有效时，V1导联几乎总会出现高R波（图4）。

图4. （A）CRT超反应患者的典型心电图改变。与CRT前（1）相比，右心室起搏（2）、左心室起搏（3）、双心室起搏（4）导致QRS波显著缩短，同时在V1导联出现了明显的R波。（B）CRT后V1导联R波振幅的相关性变化。

抑制心律失常可防止CRT无应答

房性快速心律失常（ATA）和频繁的室性早搏（VES）是未能再同步化的常见原因，也是导致6个月后1/3无应答的原因。超3万例CRT患者的回顾性分析显示，11.5%的患者双心室起搏＜90%，超过50%由ATA导致，近10%由频繁的VES导致（图5）。因此，抑制心律失常的发生，可以有效防止CRT无应答。

图5

总之，预防CRT无应答是改善整体疗效和降低风险获益比的基础。要实现这个目标，需要心衰团队、电生理医生和心脏影像专家的共同努力。

延伸阅读：

CRT适应证，各大指南怎么说？

1. 2012年ACCF/AHA/HRS指南

I类适应证：

· LVEF≤35%，窦性心律，左束支传导阻滞（LBBB），QRS≥150 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

IIa类适应证：

· LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III级或非卧床IV级。

· LVEF≤35%，房颤，需心室起搏或符合CRT标准，或者房室结消融/药物治疗后导致近乎100％起搏。

· LVEF≤35%，预期新植入或更换起搏器后起搏比例>40％。

IIb类适应证：

· LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I级的缺血性心衰患者。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV级。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB且QRS≥150 ms，NYHA心功能II级。

III类适应证：

· NYHA心功能I~II级，非LBBB，QRS＜150 ms。

· 因合并症或其他原因导致预期寿命不足1年者。

2. 2013年ESC/EHRA指南

I类适应证：

· LVEF≤35％，窦性心律，LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

· LVEF≤35％，窦性心律，LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

· 已植入常规起搏器或ICD，LVEF≤35%，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级，高度心室起搏依赖，有CRTP/D指征。

IIa类适应证：

· LVEF≤35％，窦性心律，非LBBB，QRS>150 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

· 房颤：药物控制心室率保证100%起搏，若不完全则房室结消融，NYHA心功能III级或非卧床IV级，LVEF≤35%，QRS≥120 ms；心室率难以控制，消融房室结后，LVEF降低。

· LVEF降低，高度心室起搏依赖的心衰患者。

IIb类适应证：

· LVEF≤35％，非LBBB，QRS 120~150 ms，NYHA心功能II~III级或非卧床IV级。

III类适应证：

· QRS＜120 ms的慢性心衰患者。

3. 2013年中国指南

I类适应证：

· LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS≥120 ms，NYHA心功能III级或非卧床IV级（证据级别：A）。

· LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II级（证据级别：B）。

IIa类适应证：

· LVEF≤35%，窦性心律，LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能II级（证据级别：B）。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能III~IV级。（证据级别：B）

· LVEF≤35%，房颤：符合CRT植入其他标准；房室结消融后；心室起搏依赖。

· LVEF≤35%，有常规起搏适应证，预期心室起搏比例>40%。

IIa类适应证：

· LVEF≤30%，窦性心律，LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能I级的缺血性心肌病。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS 120~149 ms，NYHA心功能III~IV级。

· LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB，QRS≥150 ms，NYHA心功能II级。

III类适应证：

· 非LBBB，QRS＜150 ms，NYHA心功能I~II级。

· 因合并症或其他原因预期寿命不足1年者。

参考资料：

　　[1] Avoiding non-responders to cardiac resynchronization therapy: a practical guide. C. Daubert et al. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehw270.

　　[2] 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Tracy et al. JACC Vol. 60, No. 14, 2012.

　　[3] 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht150.

　　[4] 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）. 中华心律失常学杂志. 2013年8月第17卷第4期.

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编辑 李国庆┆ 美编 柴明霞┆制版 郭文强