做胃镜前需要常规做心电图吗

不知道从什么时候起，做胃镜前先做心电图检查在很多医院成了常规。其实，这不过是具有中国特色的无数过度检查的一种，并没有循证医学的证据。

网上有医生说，胃镜前做心电图“可排查心梗前期的胃痛牵涉痛，也可为胃镜麻醉排雷。”这种说法是否有道理呢？

心梗的典型症状是心前区的急性疼痛，少数时候却表现为上腹部的疼痛（往往被误诊为胃穿孔、溃疡病或急性胰腺炎），甚至下颌、背后、上肢等部位的疼痛，这叫牵涉痛不错。但是，这可不是发生在什么“心梗前期”，而是心梗发作当下的少数“另类”表现。“前期”自然也可能有一些表现，那叫先兆，是不典型的各种表现，也可能有心绞痛。因此，即使需要排查心梗，也不是排查“前期”。问题是，心梗的典型胸痛也好，上腹痛也好，都是急性发作的疼痛，时间在数十分钟到数小时，是急症，需要在急诊科紧急处理，首先要做的是心电图、心肌标志物等检查，以排除急性心梗，一旦确诊，需要紧急进入介入或溶栓流程。在有胸痛中心（不仅有心内外科医师，还包括消化和普外科、皮肤科医师等）的医院，这些处理流程尤其清晰。绝不可能有医生面对急腹症首先会开胃镜检查，并在检查前做个心电图以排除心梗那样倒行逆施的事儿来。

当然也有不那么剧烈的“胃痛”，不会看急诊，而往往去看门诊。这种情况，它仍然是首次发作的急性的腹痛，正常的临床思维也不会首先想到做胃镜。因为胃镜绝大多数针对的是慢性规律性反复上腹痛的病人，不是急性腹痛，消化道出血的才做急诊内镜。这是常识。

因此，做胃镜前做心电图以排除心梗的可能，这是违反临床常理的。正确的逻辑是，对首次发作的急性的具有心血管高危因素的腹痛应该先做心电图等检查以排除急性心梗的可能，然后根据情况可以考虑其他的影像学检查如超声、CT等，极少数情况才需要考虑做胃镜。

虽然普通胃镜不必做心电图，但无痛胃镜因为涉及麻醉或镇静，是不是需要做心电图以排除潜在心血管疾病，规避麻醉风险呢？或者，如有些医生所说，术中会刺激膈神经啊迷走神经啊，所以要做术前心电图呢？

我们不要想当然，看看循证指南怎么说。

美国的ASGE指南《胃肠内镜检查的镇静和麻醉》，这个是最权威的指南了。它对无痛胃肠镜的术前评估是这样建议的：术前需要评估患者是否存在如下病史：打鼾、喘鸣及睡眠呼吸暂停；药物过敏、近期应用何种药物及药物相互作用；镇静或麻醉不良反应史；最后一次饮食的时间及种类；吸烟饮酒史。检查生命体征、心肺听诊，评估ASA分级、Mallampati分级，所有生育年龄女性应检测是否妊娠。

很清楚，评估的重点是问病史和心脏听诊，没说要做心电图。若没有有价值的病史体征的支撑，术前一个普通心电图压根就起不到排查心脏病的作用。就连心律失常也不一定抓得到，除非做24小时动态心电监护。

不过，ASGE指南确实非常重视无痛胃镜的术中监测，认为要严密观察这几项：血氧饱和度、血压、通气状态、心电图及镇静深度。并且认为监测要从手术开始前持续到患者离开内镜室。这种贯穿手术全过程的心电（及其他）监测才是真正起作用的核心和关键。手术刺激了膈神经也好、迷走神经也好，激发了严重心律失常也好，心绞痛心梗也好，都可以实时发现并紧急处理。术前常规的静态心电图是没用的。

我们再看看中国的《消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识》。专家共识的证据级别虽然低点，也毕竟是行内“最强大脑”的共识，比之行内的潜规则肯定是靠谱多了。它说无痛胃肠镜：“麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有...等情况。”这里提到了“高血压、心律失常和心力衰竭”等心血管危险因素，强调的是病史和体检，“实验室检查”说的非常笼统，一般是不包括心电图等器械检查的。因此，对于有心脏病危险因素的这一部分病人（不是所有的病人哦），应该详细问病史和体检，这和美国指南一致。做心电图能说错吗，在中国当前严峻的医患环境下，倒也不一定；事实上，很多医院都把心电图作为胃镜前常规了（当然也有相反的）。但是，可以肯定，这种做法并没有坚实的循证医学证据，是一种中国特色医疗行为而已；说白一点，是医生规避责任的一种过度检查。

中国专家共识和美国指南一样，都非常重视覆盖无痛胃镜全程的生命体征（包括心电图）监护。

再看看2015日本《胃肠内镜检查过程中镇静指南》。共有12条基于强烈循证证据的建议，核心内容与中美一致，无比强调全程监测和人员（经过严格培训的）、设备等预防应急手段，没有提到术前心电图的检查。

总结一下：全世界的无痛胃肠镜指南均不推荐术前心电图作为常规筛查手段，但均强烈推荐覆盖手术全程直到离开复苏室的心电监护。其隐含的意义是：术前心电图是无价值的幌子；术中心电监护和训练有素的医护应急体系才是危急时可以真正救命的绝招。