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【关键词】 糖尿病足 治疗 多科协作 模式 预防 糖尿病足(DF)是糖尿病（DM）的严重并发症之一，它在DM中的患病率约为4～10%。其溃疡不易愈合，治疗费用高，严重时导致截肢或死亡。其成因主要是DM引发下肢动脉病变，狭窄、甚至闭塞，以致下肢供血障碍，营养不良，抵抗力下降。及DM所致下肢周围神经病变，保护反应下降，易于损伤。加之局部感染共同促成。其它如关节运动反射障碍，造成骨折或碎裂，关节脱位或半脱位，致局部张力增加等。成因的多重性，决定其治疗亦应是综合的，多科团队协作的。 首先，合理的治疗措施需建立在对病变程度的正确认识上。目前其分级主要是Wagner六级法、美国德克萨斯州大学4级4期分法及德国DUSS评分系统。主要从溃疡深度及程度、缺血情况、感染情况三方面评定。此外，还应考虑血糖、血压、血脂等因素的控制情况，及DM并发症、伴发症等病情。 具体治疗分以下几方面： 一、一般基础治疗 包括1、控制血糖、血压、血脂等长期达标。这些是致血管病变的主要因素。2、加强营养，支持治疗。尤其低血红蛋白、低白蛋白血症，是影响愈合的重要因素。其发生与DM肾病、营养不良、慢性感染等有关。有认为，DM时，垂体和肾上腺应激能力下降及（或）常并淋巴细胞性垂体炎，加之感染使相对不充足的肾上腺皮质激素更为低下，致低钠、低蛋白血症、贫血，溃疡不易愈合。建议治疗中适当加用小剂量泼尼松，以增强应激能力，并可迅速改善贫血、低蛋白血症，为控制感染、创面愈合提供必要保证。同时，还应注意参与免疫调节的1、25-（OH）2D3的缺乏，适当补充[1]。3、重视心、脑、肾等并发症及其它影响愈合不良因素的治疗。 二、治疗下肢神经病变 主要是应用营养神经药物。如B族维生素甲基钴胺素、叶酸、小牛血去蛋白提取物等。加巴喷丁、α—硫辛酸等可改善症状，促进神经功能恢复，后者还可改善血管内皮细胞功能，增加神经营养血管血流量的作用。 三、抗感染治疗 合并感染的患者，可局部处理后取分泌物细菌培养，据药敏结果选用有效抗生素。未知病原时，可据经验，易选广谱抗生素。合并骨髓炎者，应切除感染骨和关节，抗生素至少维持6周。 四、改善下肢供血 下肢血液灌注是影响溃疡愈合的重要独立危险因素，其与愈合率呈明显线性关系。改善下肢供血是治疗缺血性足溃疡的重要方法。1、常用药物有丹参、川芎嗪、前列地尔，抗血小板凝聚药如阿司匹林肠溶片、西洛他唑、沙格雷酯等，后者还有抑制血管内膜增生，减少血管炎症反应，增加侧枝循环的作用。2、经下肢动脉造影，证实动脉有局限性病变，节段性狭窄严重者，可实施经皮动脉腔内介入球囊扩张术，视病情同时支架置入。可迅速改善下肢供血，促进组织修复，是最直接有效的方法之一。简单实用、快速高效、创伤小、痛苦小。但复发率偏高（几月或1～2年），单纯扩张5年通畅率约60%，支架置入后超过90%。因此，条件允许时尽可能多开通小腿动脉，解除血管狭窄，术后全部坚持使用阿司匹林肠溶片0.1／日和波利维75mg／日，预防再狭窄。3、对于血管病变较长、完全闭塞、流出道条件差的重症患者，可考虑准分子激光外周血管成形术、或血管内超声消融术去除血栓和闭塞组织，逐步推进，将其转变为球囊易于扩张的狭窄，再行扩张、置入术。亦可做动脉内膜剥脱成形术、下肢动脉旁路移植术及下肢静脉动脉化等血管手术，改善下肢供血。 4、干细胞治疗基于干细胞的可塑性和自我再生能力，将其注射到病变肢体，使之产生新生血管，或能为下肢血管病变患者带来希望。近年，国内各大医疗中心开展了相关研究，目前主要是应用自体骨髓干细胞及自体外周血干细胞，经肌肉注射到闭塞外周动脉周围或通过动脉导管动脉内注入。为可能有效的手段，是可行的。其疗效、长期预后及安全性尚无充分证据，尚无法作为常规治疗手段来普及，现仅作为一种方法提出。5、其它如促血管生成因子等，治疗获得了短期疗效，长期效果还未得到临床证实。另通过动员，来增加外周血中可直接迁移至缺血部促生血管细胞数量的基因工程新药，亦在探索研发中。 五、足局部创面治疗 包括1、常规护理 应限制活动，减少负重。严重时卧床休息，抬高患肢，以利血液回流，减轻局部压力。必要时借助特殊矫形鞋或矫形器减压。2、创面反复彻底清创，但未改善缺血前清创勿过度。消毒换药。应用超声清创术可更有效地减轻伤口细菌负荷、去除坏死组织，还可改善局部微循环等，促进创口愈合[2]。其在欧美，已被普遍用于治疗慢性复杂溃疡，可代替传统锐性清创术，被认为是一理想的创口处理方法。另外，近几年由于耐药菌出现，治疗化脓、坏疽性溃疡，蛆虫疗法再次得到了医学界的关注。医用蛆是一种特殊蝇种（丝光绿蝇）的幼虫，用其清创腐烂创口即快又好，有相当优势，可进入手术难以到达的深部创面，更有效地清除腐肉，快速大量吞食细菌，而对周围健康组织无损害。其碱性分泌物改变创面酸碱度、并含有抗菌肽，其体内还有提高免疫力的物质，排泄物也有杀菌的盐，且其机械刺激亦能加速肉芽组织形成，均可促进创口愈合。3、促进创面愈合 清创后，创面局部可应用各种生长因子如表皮生长因子、血小板衍生生长因子等，可通过趋化性，促进有丝分裂，促进血管、肉芽组织形成。成都市第三人民医院在血管介入、清创无明显感染及无活性组织、出现肉芽时，应用自体血制备富血小板凝胶治疗，促进创面愈合效果明显[3]。其浓缩血浆中富含各种生长因子，对骨及软组织有很强的修复能力，已越来越多地应用于急性创伤、骨损伤及慢性伤口不愈。其凝胶尚有封闭创面，形成密闭、潮湿环境，产生适当低氧张力，促使成纤维细胞增生、巨噬细胞分泌细胞因子及毛细血管增生，并抑制金葡菌等，均利于创面愈合，无不良反应[3]。另有局部外敷黄芪注射液，可刺激溃疡部位成纤维细胞增殖，并与其浓度相关。一定程度上缩短肉芽组织出现时间和愈合时间[4]。4、对于大面积组织缺损伴骨骼、肌腱暴露者可考虑血管重建加皮肤移植联合治疗。对严重感染足大部坏疽，不能接受血管重建者，为挽救生命，应尽早截肢手术。术前行数字减影血管造影，有助于明确截肢面，避免术后创面不愈合。在不影响愈合下，尽量保留患肢术后功能。术后注意另一侧肢体的康复治疗，预防溃疡坏疽发生。 由此可见，DF治疗是由神经内分泌科、感染科、血管科、足踝、整形外科、功能科等多学科团队协作进行的。理想是建立从基层预防、管理筛查、基础治疗到多科协作中心的立体网络，可极大提高预防、治疗效果，减轻经济负担。其模式仍需国家、社会、医务工作者的共同努力。 鉴于DF的严重性，广大基层医院应努力做好DF的预防教育，定期随访、监测评估筛查，及时合适治疗，严重时迅速上转专科中心。将极大减少DF发生，减少严重病情，提高溃疡治愈率。尤其是预防教育，应积极从预防着手，通过不懈的社区工作，使广大DM患者提高认识，长期自觉地良好控制血糖、血压、血脂等基础疾病，戒烟、酒，加强自我防护，预防DF发生。如保持足部卫生，防止感染；做好自我护理、检查，如涂擦乳霜，防止足部干燥皲裂；定期修趾甲；鞋袜应宽松、舒适；注意保暖，但严防烫伤；每日可观察足部色泽、温度，是否干燥，有无水泡，趾缝间有无破溃，有无鸡眼、胼胝及损伤等，以便及早发现异常，及时诊治。每年定期一次全面专科足部检查评估，有危险因素者，应更频繁至少3～6个月一次，发现问题及时治疗。即经济又高效。 参 考 文 献 [1] 郑方遒，汤绍芳，邱明才.从机制入手破解糖尿病皮肤溃疡难题.中国医学论坛报，2008；5；15. [2] 曹瑛，薛耀明，赖西南等.超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究.中国糖尿病杂志，2010年第18卷第8期. [3] 钟晓卫，李莎，付徐泉等.下肢经皮动脉腔内支架成形术联合自体富血小板凝胶治疗糖尿病足：3例报告.中国糖尿病杂志，2010年第18卷第7期. [4] 肖正华，张正军，陈定宇等.黄芪多糖对糖尿病足部溃疡成纤维细胞增殖功能的影响.中国糖尿病杂志，2010年第18卷第12期. 
（责任编辑：shurenadmin）   |
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