|
本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第12期 解剖及生物力学特点 远侧尺桡关节（distal radioulnar joint, DRUJ）是连接手和前臂的重要关节，对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用，DRUJ脱位严重影响前臂和腕关节正常功能。临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。DRUJ脱位常伴发于尺桡骨远端骨折，发生率为10%~19%[1]。DRUJ是一种车轴关节，垂直部由尺骨头的环状关节面与桡骨尺切迹构成，横部由尺骨头与三角纤维软骨盘构成，切迹的远侧缘有三角纤维软骨盘（triangular fibrocartilage，TFC）附着，止于尺骨茎突的基底部[2]。DRUJ尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，此骨性结构特点决定了腕关节及前臂的旋前和旋后运动[3]。在前臂旋转活动时，桡骨以尺骨为轴心做公转运动，运动范围为150°~180°[4]。DRUJ没有环状韧带包绕，因此在解剖结构上稳定性较近侧尺桡关节（proximal radioulnar joint, PRUJ）差，其稳定性由骨性结构和软组织共同维持，软组织主要包括三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）、骨间膜远侧束（distal interosseous membrane，DIOM）、旋前方肌（pronator quadratus，PQ）等，其中TFCC是维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由远侧尺桡韧带、TFC、半月板组织和尺侧腕伸肌腱等组成。而骨性结构仅提供约20%的稳定性[5]。DRUJ是维系前臂正常旋转功能最主要的解剖结构[6]。与PRUJ相比，DRUJ在前臂旋转活动中起着更大的作用[7]。此外，DRUJ有一定的个体差异性，按其解剖类型分为4种：平坦型、滑坡型、C型、S型[4]，其中平坦型更容易发生DRUJ脱位。 DRUJ脱位因创伤时暴力大小、方向不同而表现不一，轻者仅损伤DRUJ韧带造成单纯脱位。当腕关节极度旋前和背伸时，尺桡骨远端有分离倾向，若此时腕部遭受外来阻力如扣球、跳马、用力旋螺丝等情况，则可造成TFCC撕裂及骨间膜松弛或撕裂等，破坏软组织平衡和生物力学特性[8]，并最终导致急性DRUJ脱位[9]。若损伤发生时腕关节极度旋前、过伸，则可导致下尺桡背侧韧带、三角纤维软骨背侧缘撕裂，并最终导致尺骨头向背侧脱位；反之，则可导致DRUJ掌侧脱位。DRUJ脱位可单发，但常伴发于Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺桡骨远端骨折[10]，Frankie等[11]通过腕关节镜观察到，桡骨远端关节内骨折常常导致TFCC损伤，发生率高达90%，极少发生Essex Lopresti损伤，导致DRUJ纵向脱位。创伤后桡骨远端骨折短缩畸形也会增加尺骨远端负荷，引起DRUJ不匹配和TFCC扭曲畸形，最终导致DRUJ不稳、甚至脱位[12]。此外，肿瘤、类风湿等病理因素侵蚀破坏DRUJ及其周围组织，也会导致DRUJ脱位。 分类、症状与体征 DRUJ脱位按发病原因分为创伤性脱位和病理性脱位，其中以创伤性脱位最为常见，这是根据受伤的机制加以区分的。创伤性脱位可根据临床的具体情况进行稳定性修复，而病理性脱位除了进行稳定性修复外，还需进行病因的干预治疗（如肿瘤所致病理性脱位需联合放疗等，类风湿等所致需联合免疫抑制剂等）。此外，病理性脱位往往导致DRUJ关节面破坏，而不适宜选择软组织重建等治疗方式。按照损伤程度不同可分为完全性脱位和半脱位，脱位的程度不同，其治疗方法也可能不同。完全性脱位常合并尺桡骨远端骨折等，需首先处理骨折问题，然后再重建DRUJ稳定性；而半脱位常可单独发生，其症状、体征往往不明显，仅表现为轻微疼痛，对于经验不足的医生很容易漏诊，需要进一步行CT或MRI检查以明确诊断。按照持续时间可分为急性脱位和慢性脱位，这是行保守治疗的重要依据之一，目前，保守治疗仍是急性DRUJ脱位的首选治疗方法，若伴有尺桡骨远端骨折，则先行骨折治疗；而对于慢性DRUJ脱位，通常是经保守治疗后效果不明显，往往会选择手术治疗；按照脱位方向不同可分为横向脱位、纵向脱位、背侧脱位和掌侧脱位[13]。掌侧或背侧脱位往往合并有尺桡远端的横向分离，此时CT平扫可明确。掌侧或背侧入路对于开放手术的治疗有一定意义，如单纯掌侧脱位行掌侧入路，单纯背侧脱位行背侧入路等；而横向脱位常提示下尺桡掌侧及背侧韧带均有损伤；纵向脱位包括尺骨短缩或尺骨过长，通常表现为尺骨过长，< 3 mm可行薄片截骨术，可切开也可关节镜下进行，可一定程度缓解疼痛，≥3 mm可行尺骨短缩术，缓解疼痛的同时纠正畸形。 急性DRUJ脱位通常表现为局部畸形、负重疼痛（如提重物或做俯卧撑）以及功能受限（主要是指旋转功能受限）等特征，无论是否伴有骨折，前臂的旋转均会受限。背侧脱位时，尺骨头向背侧脱位，腕关节旋前受限；掌侧脱位时，尺骨头向掌侧脱位，腕关节旋后受限。DRUJ脱位有诸多典型体征，如'尺骨凹征'，通常表现为桡骨向背侧脱位时尺骨头向掌侧凹陷，有研究[14]指出尺骨凹处疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC损伤；'琴键征'即桡骨向掌侧脱位时尺骨头向背侧凸起，呈弹性固定；'前臂旋转实验'阳性，表现为前臂旋前或旋后时腕关节疼痛；'挤压试验'阳性，表现为挤压DRUJ时可诱发腕关节疼痛；尺骨撞击征等表现为腕关节尺偏时尺腕连接处疼痛，常提示TFCC损伤。生物力学实验[15]证实，冲击试验有助于诊断DRUJ不稳。急性DRUJ损伤失治、误治、延治均可导致慢性DRUJ不稳，此时并没有明显的症状和体征，因此往往很难确诊。同时由于生理差异性，与健侧对比也显得非常重要。 辅助检查 标准腕关节正位X线片上DRUJ间隙无增宽、无分离，而是相互重叠2~4 mm。当DRUJ脱位或半脱位时，腕关节标准X线片可见DRUJ间隙增大，通常超过3 mm[8]；尺骨头背侧脱位是最常见的脱位类型[4]，通常阳性体征结合标准腕关节X线片就能确诊；而单纯掌侧脱位较为少见，X线片通常不能确诊，此时需结合CT或MRI[16]。而对于慢性DRUJ损伤，通常是由失治、误治或反复微小损伤等所致。 CT平扫及三维重建能够很好地评价DRUJ骨性匹配情况，是诊断DRUJ脱位或半脱位具有决定意义的方法。而选取多体位检查，如中立位、旋前位、旋后位3个体位CT扫描，并进行对比，更有助于DRUJ脱位的诊断。有研究[17]对比了桡尺线法、半脱位率法、中心测量法、桡尺骨比率法，同时采取前臂旋前位、旋后位和中立位的检查，发现中心测量法最为可靠，且患侧与健侧对比更能降低DRUJ不稳的漏诊率。 MRI检查也可识别骨性结构和位置的异常，但其主要在于观察关节内及周围软组织损伤情况。矢状位MRI扫描可明确尺侧腕伸肌肌腱、关节囊、TFCC等软组织损伤情况；而配合详细的病史资料和查体，则能够进一步明确诊断。有研究[18]指出，对于TFCC的损伤，MRI扫描敏感度高达97%。而使用高分辨率MRI扫描（3T MRI）则能够完全清晰地显示DRUJ周围软组织的损伤情况、尤其是TFCC的损伤情况[19]。 关节镜检查可直观地观察关节内软组织损伤情况，是诊断关节内损伤的'金标准'，特别是对于TFCC损伤的诊断。而对于无明显脱位，但具有潜在脱位趋势的DRUJ损伤，普通影像学检查并不能诊断，往往会出现漏诊的情况，此时更能体现腕关节镜的优势。 常见治疗方法 一、保守治疗 保守治疗常用于急性DRUJ脱位，此时若合并尺桡远端骨折，则先行骨折治疗，若完全脱位，一般同时行手术治疗重建DRUJ稳定；传统的手法整复配合夹板或石膏固定，方法简单、创伤小，是DRUJ脱位的常用治疗方法。也有研究[20]证实，对于急性DRUJ脱位，保守治疗和手术治疗的远期疗效并无明显差异。但石膏或夹板固定有形成张力性水疱、前臂缺血性肌挛缩、急性腕管综合征或对位不良、DRUJ脱位复发等并发症。因此，有不少学者[21]建议采用手法复位经皮克氏针固定，但仍有关节僵硬、医源性骨折等风险。对于难复性DRUJ脱位，由于旋前方肌挛缩很难复位，需要先放松旋前方肌才能复位，且复位后一般比较稳定，通常不需要内固定。而对于慢性DRUJ脱位，通常不建议采用保守治疗。 二、手术治疗 手术治疗的目的是缓解疼痛、恢复功能并最终改善患者生活质量。手术重建DRUJ可以分为关节内重建和关节外重建，也可分为软组织重建和骨性重建。Kakar等[22]根据各种重建术式稳定DRUJ的原理将其分为4类：远侧尺桡韧带解剖重建术、伸肌支持带及关节囊紧缩术、尺腕悬吊腱固定术、关节外尺桡远端固定术。 （一）软组织重建 软组织重建仅适用于单纯的DRUJ不稳[23]。对于急性DRUJ脱位，手法复位不成功的情况下才考虑开放手术。对于慢性DRUJ脱位，若保守治疗失败，并伴有疼痛、旋转功能受限、无力或撞击征则需手术重建DRUJ稳定性。TFCC是维持DRUJ稳定的最主要结构，因此应首先修复。软组织重建主要是通过重建一个类似TFCC的结构或修复DRUJ韧带的张力和完整性，达到解剖重建的目的[24]，并最终缓解疼痛，增强握力，改善功能。 1．远侧尺桡韧带解剖重建： 远侧尺桡韧带重建术适用于慢性DRUJ不稳且在排除骨性关节炎的情况下，其代表术式是Adams & Berger术式[25]。此方法适用于乙状切迹完整、无骨性变异且仅表现为DRUJ周围软组织损伤的DRUJ脱位，患者常见临床表现为前臂旋转功能受限、腕部疼痛，常见体征为'琴键征'、尺骨凹等；但其手术操作较复杂，需切开支持带和关节囊，在关节内操作，且需在尺骨头关节陷窝内钻孔，以便肌腱穿过，此时可能会影响TFCC的血供，术中需要暴露DRUJ掌侧及背侧，甚至可能破坏TFCC的解剖结构[26]，不利于术后骨与软组织的修复。此外，这种解剖学重建手术无法真正模拟下尺桡韧带深、浅2层结构的解剖和生物力学特性，且肌腱长时间与骨隧道及周围软组织摩擦，从而损伤腕关节周围韧带等组织，甚至导致医源性骨折[27]。近年来，有学者[26]采用改良Adams & Berger术式，通过掌侧入路重建TFCC，即采用掌长肌腱移植重建下尺桡韧带，治疗严重DRUJ脱位，较之Adams & Berger手术，创伤更小，取得了一定的临床效果，但仍不可避免地破坏TFCC血供、疼痛、关节僵硬等并发症的发生，甚至损伤尺神经皮支。 2．其他软组织重建术： 如伸肌支持带及关节囊紧缩术对DRUJ的运动轨迹影响最小，多用于DRUJ轻度不稳，即乙状切迹和TFCC完整的情况下，临床上常与其他重建术式联合使用。而尺腕悬吊腱固定术虽然在一定程度上能够修复DRUJ稳定性，但该术式重建的DRUJ稳定性较差[28]，且主要是针对尺腕不稳时。近年来也有学者[29]采用肋骨骨膜重建DRUJ软骨面治疗DRUJ脱位合并关节炎，且取得了一定的疗效，但仍需要进一步临床研究证实。 （二）骨性重建 类风湿或肿瘤侵蚀DRUJ、损伤TFCC，亦可导致DRUJ脱位。对于这类DRUJ脱位，单纯软组织重建并不能缓解疼痛，且对于合并关节炎、尺桡骨相对长短变异以及其他一些炎性关节炎等情况时，同样不建议采用软组织重建[22]。此时，骨性重建是更好的选择。 1．关节外DRUJ固定： 主要通过关节外尺桡远端固定重建DRUJ稳定性，目前应用最广泛的是经皮克氏针固定，适用于急性DRUJ脱位。急性DRUJ脱位临床上常表现为扭伤等外伤后DRUJ脱位伴或不伴尺桡远端骨折，导致腕部肿痛、活动受限，查体多不能配合。手法复位后，通常使用1~2枚克氏针固定，进针位置靠近DRUJ但不经关节面。如George和Lawton[30]采用2枚平行克氏针固定DRUJ，取得了较为满意的临床效果。术后旋后位石膏固定保护及早期进行手指和肘关节功能锻炼，有助于DRUJ功能的早期恢复。但此类治疗方式有关节僵硬、克氏针断裂及医源性骨折等并发症的发生可能。 2．弹性悬吊固定： 弹性悬吊固定也属于关节外DRUJ固定。近年来，弹性悬吊装置重建尺桡稳定性逐渐引起重视，主要适用于TFCC、骨间膜等损伤所致DRUJ横向或掌侧、背侧脱位，而对于关节面损伤伴有关节炎的患者则不适用。弹性悬吊装置最早用于下胫腓联合分离的治疗，其疗效也已得到广泛认可，近年来更是广泛应用于膝关节交叉韧带重建、肩锁关节脱位等领域，而对于前臂尺桡关节脱位的固定，却极为少见。我们认为原因主要在于一般悬吊系统所需骨隧道直径偏大，由于前臂骨性结构较小、旋转功能要求高等特点，容易造成医源性骨折。那么采用更小隧道的悬吊装置重建尺桡关节稳定似乎是一个可行的选择。近年来，有学者采用弹性悬吊系统关节外重建DRUJ稳定也取得了一定的成果，且此种术式微创，操作简单、可复制，即使固定失败，也可以进行进一步的治疗。Drake等[31]和Kam等[32]采用suture-button装置重建尺桡稳定性，其疗效均通过生物力学实验证实。而对于尺桡远端不稳，de Vries等[33]通过生物力学实验证实，采用suture-button装置重建远端骨间膜治疗骨间膜远端损伤所致尺桡远端不稳，重建了尺桡远端稳定性。对于TFCC损伤所致的DRUJ不稳甚至脱位，Sang等[34]采用一种改良悬吊装置mini-plate-button重建尺桡远端稳定性，也取得了较为满意的临床疗效。此类术式操作简单、创伤小、具有可复制性，同时利于术后早期康复，或许是未来重建DRUJ稳定性的新选择。 3．远侧尺桡融合固定术： 远侧尺桡融合固定术具有代表性的是Sauve-Kapandji术式，适用于严重骨性关节炎或类风湿、肿瘤等严重侵蚀所致DRUJ脱位，患者多表现为长期腕部疼痛，尺桡远端旋转功能严重受限。此外，对于功能要求不高的老年人，也可选用此类术式。术中直接从尺骨颈处切断尺骨，同时将游离的尺骨头与桡骨进行原位融合固定，从而避免DRUJ的直接刺激，进而缓解疼痛，可以作为DRUJ脱位的最终术式。术前需评估乙状切迹损伤情况，DRUJ脱位合并骨性关节炎改变，则可行Sauve-kapandji术式。Sauve-Kapandji术式能够改善DRUJ旋转功能并缓解疼痛，同时能够纠正尺骨撞击，经过长期随访，术者和患者均满意[35]，但尺骨游离端相对于桡骨并不稳定。Adams和Divelbiss[36]认为，改良Sauve-kapandji术在重建腕关节稳定性基础上，进一步限制了尺骨游离端的不稳，有助于恢复腕关节的运动功能，但是以牺牲DRUJ活动性为代价的，仍然存在前臂不稳的风险。 4．尺骨头切除术： 对于合并有严重DRUJ关节炎并对功能要求不高的老年患者，患者通常表现为慢性疼痛、前臂旋转功能受限，尺骨头切除术仍然是一个较好的选择[37]。具有代表性的是Darrach术式，这是针对症状的治疗方法，可以较好地缓解疼痛。但尺骨头完全切除，破坏了TFCC，且游离的尺骨远端并不稳定，可刺激周围软组织，造成周围肌腱等软组织的磨损，并最终导致腕关节不稳及尺桡骨撞击等症状。Sotereanos等[38]提出Achilles术式，术中使用同种异体肌腱瓣包裹尺骨游离端并用带线铆钉将之固定在桡骨上，避免了尺骨与桡骨的撞击，但其疗效并没有为他人所证实，因此仍然需要更长时间的临床观察来确定其临床效果[39]。 5．其他骨性重建： 尺骨短缩术适用于尺骨过长或Colles骨折时桡骨短缩所造成的尺骨相对过长，表现为DRUJ纵向脱位的患者，旨在解除尺骨与月骨的撞击。尺骨头置换术适用于尺骨头切除术失败、严重风湿性关节炎等情况，但有假体感染和松动等并发症发生风险[40]。对于掌侧关节软骨唇缺损所致的单纯DRUJ掌侧脱位，可采用乙状切迹截骨矫形，同时可联合其他截骨矫形方法[41]，如乙状切迹截骨矫形联合尺骨短缩治疗尺骨过长伴乙状切迹反向倾斜的DRUJ脱位，但其适应证较为局限，仅适用于乙状切迹畸形且无二次变性的情况下。 （三）关节镜治疗 关节镜下可直观地观察DRUJ关节面、乙状切迹及TFCC的损伤情况。对于单纯的TFCC撕裂，无论表层和浅层撕裂，关节镜治疗都是一个不错的选择[42]，可以取得与单纯开放手术相当的结果[43]。近年来，随着微创理念的逐渐普及，DRUJ内损伤、尤其是TFCC撕裂损伤的关节镜辅助治疗越来越受到专家学者的青睐，并取得了一定的临床效果[44,45]。如有学者[46]采用缝合锚或缝合线在关节镜下对损伤的TFCC进行褥式缝合，也获得了较为满意的结果。回顾性研究[47]发现，关节镜辅助下修复TFCC与开放性手术相比，临床结果差异并无统计学意义（P >0.05）。但由于DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍，因此，一定程度上可能会造成小指伸肌腱和(或)尺神经背侧支损伤[48]。 总结及趋势 保守治疗作为DRUJ急性损伤的首选治疗方法，操作简单，创伤最小，如传统的夹板或石膏固定，但有着较高的复发率；克氏针可以起到较为牢固的固定效果，但有关节僵硬、医源性骨折等风险。对于保守治疗不能解决的DRUJ急性损伤或慢性DRUJ脱位，通常采用外科手术治疗。目前DRUJ脱位手术重建方法很多，目的均是重建DRUJ稳定性，缓解疼痛，并最终改善患者生活质量。软组织重建如Adam-Berger术式，可在一定程度上恢复DRUJ的解剖结构，但创伤较大，操作复杂，且这种术式无法真正模拟DRUJ的解剖和生物力学特性，甚至导致医源性骨折[27]；但软组织重建旨在重建DRUJ功能，使之尽可能恢复前臂旋转功能，仅适用于单纯软组织损伤时，重建过程中一定程度上损伤TFCC，对术后康复可能会有一定的影响；对于合并骨性关节炎或肿瘤、风湿等侵袭所致脱位，常需要骨性重建恢复尺桡远端稳定。Sauve-Kapandji术式可重建DRUJ稳定性，但牺牲了DRUJ活动性，且尺骨远端假关节进一步增加了前臂不稳的风险；尺骨头切除术如Darrach术式，尺骨远端游离增加前臂不稳的风险。以上2种骨性重建均是牺牲DRUJ活动性为代价，主要目的是缓解疼痛，而对于年轻人及功能要求高的老年人，并不适用。尺骨头置换或DRUJ置换较之Sauve-Kapandji术式和Darrach术式，可重建DRUJ解剖关系，是治疗DRUJ不稳或脱位的最终术式，但可能发生假体感染和松动等并发症[39]。此外，尺骨短缩术适用于尺骨正向变异所致尺骨撞击，往往能够有效缓解疼痛，目前较为常用。但乙状切迹重建术、支持带、关节囊紧缩术及尺腕悬吊腱固定术等诸多软组织或骨性重建术式均有一定限制，目前并不常用。总之，软组织重建在一定程度上可重建DRUJ的解剖结构，但均有一定的复发性，而骨性重建如Sauve-Kapandji术式和Darrach术式则破坏了DRUJ的解剖结构，且创伤较大，须牺牲部分腕关节活动度。至于哪种方法最好，目前尚无定论。近年来，随着微创理念的逐渐普及，对于DRUJ内损伤、尤其是TFCC撕裂损伤，关节镜辅助治疗越来越受青睐。腕关节镜治疗为我们提供了更为直观的手术视野。对于关节内急性损伤所致DRUJ不稳或脱位，传统上我们常先制动以观后效，而对于严重TFCC撕裂需要早期缝合的，也往往错过最佳时机，此时如配合腕关节镜检查，早期诊断并进行镜下或辅助开放缝合，可能会使患者获得更好的远期疗效。 对于急性DRUJ脱位的关节外固定治疗，以往常使用克氏针关节外固定，这能够取得较为牢固的固定，为创伤愈合提供良好的环境，且创伤小、操作简单、经济，但却丧失了早期进行功能锻炼的机会，虽然最终能修复创伤，但往往发生瘢痕粘连，导致DRUJ旋转功能受限，给后期功能恢复造成很多麻烦。对比DRUJ与下胫腓联合，我们发现它们有诸多相似之处，DRUJ主要由TFCC中的下尺桡韧带维持稳定，而下胫腓联合主要由下胫腓韧带连接，它们都是双骨与韧带的关系。下胫腓联合最早采用的是刚性固定，需要较长时间制动，且后期发生内固定失败率较高。后来采用弹性悬吊系统治疗下胫腓联合分离，情况才有所改善。目前弹性悬吊系统已广泛应用于下胫腓联合分离、肩锁关节脱位、膝关节前交叉韧带重建等治疗，而对前臂尺桡不稳的弹性悬吊固定似乎鲜有报道。多数研究[31,32,33]均停留在实验室研究阶段。Sang等[34]进行了1例个案报道，术后随访半年，取得了较为满意的临床效果。我们认为此类术式操作简单，创伤小，具有可复制性，同时利于术后早期康复。或许，将运动医学理论与创伤理论相结合，采用弹性悬吊系统重建DRUJ稳定可能是未来重建DRUJ稳定性的新趋势，但仍需要大样本量的临床对照研究结果的支持。 “参考文献略” |
|
|
