《金匮要略方论》学习笔记207

痰饮咳嗽病脉证并治第十二/悬饮/证治/十枣汤

   昨天因为要重点介绍四饮的主症，我没有把悬饮的概念跟大家说，因为强调悬饮的饮留部位，《讲义》上原文是“胁下”，我给大家说一定是在胸胁，和肝脉、和肺气的宣降有关系。

   具体来说，《说文解字》说“悬，系也”，就是这个水饮作为悬饮，它饮留部位，既不在胃中，也不在肠间，也不在膀胱，就悬结不散，这个饮留部位在胸胁当间，不靠上，不靠下，停于胸胁，悬结不散，起了这么个名字，它的主方，就是十枣汤。在第21 、22条，讲的悬饮，这是两个一类条文。

《金匮要略》“21．脉沉而弦者，悬饮内痛。 
            22．病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方   芫花熬 甘遂 大戟（各等分）  上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快之后，糜粥自养。 ”

   我们说作为痰饮的主脉，“偏弦也”“偏”字来显示饮邪停留在人体的局部，饮留部位不同，命名不同。临床主症不同。

   现在他说，
“脉沉而弦者”- 证明它饮病发于里、发于内的意思。

“悬饮内痛”- 结合我们昨天讲的第2条原文，什么叫悬饮呢？ 那就是“咳唾引痛”咳嗽、吐痰、胸痛，而且，当咳嗽、吐痰的时候，胸痛加剧。因此这个“内痛”，是胸痛的意思。

   我们《讲义》引《心典》的解释，
“脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛”这是讲为什么脉弦而内痛，讲脉沉弦是“饮气内聚也”，聚于胸胁。

“饮内聚而气击之”气饮相击则痛。所以，内痛是胸胁牵引而痛，所以，它可以导致
咳唾引痛，
“嚏而痛”、
“痛引缺盆”这都是悬饮的临床可见之症。
   所以，仲景在原文的描述比较形象。这是饮邪潴留在胸胁之间，因此，对肝络有影响，对肺气的宣发、肃降有影响，因此，它有一系列的症。

“十枣汤主之”- 请大家看它的组成，芫花熬 甘遂 大戟（各等分）

“芫花熬”- 芫花是炒，一般来说，甘遂、大戟、芫花去其毒性，是用醋炒的办法。
   原始的办法，是煨法，用湿面或者是湿纸裹起来，放到灰中去烤，然后，纸或者面糊了，就等于把甘遂的毒性去掉了。现在都是用醋炒。
   这三个药是等份的。

   请注意，
“上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓汁，纳药末”。- 所以这个方叫十枣汤，是十个大枣煮水喝，冲服三味药的药末，一定是这样的。

   所以，它的用量非常少，看，
“强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱”- 不是说当天一下子用几遍。

“得快下后，靡粥自养”- 还得保护胃气，仅有大枣还不够。

   我就讲讲我自己当小大夫的时候，遇到的这么一回事，那时候刚毕业，1年多，在病房里值班，遇到一个严重肾变期的患者无尿，他就是尿不下尿来，西药都用了撒利汞，双氢克尿噻已经用量很大，他也不尿。
   这是位高龄的老人，男患者，那高度浮肿，就象我们讲的“色鲜明者，有留饮”那皮锃亮，天天他们家里人，包括我们医生也是用完药，就去看他排尿的情况，盼尿哇，盼也盼不下来。
   这怎么整？
   后来中医科的主任，他说，咱们给他开十枣汤，提笔就是甘遂、大戟、芫花各15克，当时把我吓了一跳，我记得老师说的甘遂、大戟、芫花只能用3 - 5分，他怎么用15克，我一想，他肯定临床有经验，我也不问，我就看。
   那时候我还住在单身宿舍，我一天去好几遍，我就去看他这尿下不下来，另外，吃了这个药，有没有什么毒副反应，这个老人岁数那么大。
   结果24小时之后，作用不比西药作用大，我当时就想，这课讲的是不是太悬了，讲的那么严重，量要严格控制在3分 - 5分，这我们都用到15克了怎么也不行呢？
   后来，主任当时也很慎重，就开1付，一看不行，再开2付，一共是三付，尿量稍微多一点，那位老人后来也确实就病故了。
   一直到1972年，我调回中医学院，先讲《中药学》，我在翻中医学杂志，正好是在我需要学习的时候，看到《新中医杂志》它每期都有中药学讲座，正好有峻下逐水药这部分，我注意看，特别是因为那个时候，在临床带着这个问题，实践用的时候，怎么和理论差这么些啊？

   结果看到杂志上面登了一个北京的实验研究结果证明，甘遂、大戟、芫花的有效成分难溶于水，提示用水煎剂效果肯定不行！

   所以，不知道大家注意没有，我昨天讲的甘遂半夏汤，甘遂，你看他选了多大的量，证明了张仲景当时也经过实践了。甘遂半夏汤，“急则治其标”，咱们说甘遂和甘草相反，那张仲景说不相反，现在咱们动物实验也证明了，它俩没有毒副反应。但是，临床上，我们尤其是小大夫，没有经验的话，不要轻易使用。这不是建议用控涎丹了还行。
​   所以，这个地方你看“甘遂大者三枚”，那就证明张仲景也发现水煎剂，甘遂的量得大。
   这样也等于，使它的毒副作用也相对小些，这是我回过头来，七年之后，在讲《金匮要略》的时候才发现，张仲景自己就分得很清，你看甘遂入汤剂，选大个的三枚，你想这量得多大啊，还和甘草在一起。
   有的注家就说，这个方子你不要顾及甘遂和甘草相反的问题，而是取其相反相激而相成的道理，这是一。第二，说这个方子妙，就妙在用白蜜，我们说白蜜解乌头、附子的毒，张仲景也发现入水煎剂毒性不是很大，同时又加白蜜，加了半升，所以这个方子的分析，请大家再注意一些解释。
   但是，毕竟它是用了甘遂了，因此。他说甘遂半夏汤是功破利导的作用。己椒苈黄丸，前后分消的作用，而五苓散，是表里分消的意思。这些方子都是行消利导之品，选药确实有轻、重之别。

   后来我才发现十枣汤，张仲景是针对十个大枣来保护胃气，而三味药分，1: 1:1的比例，用量控制在3 - 5分，是散剂！才有这样的效果。

   我那天介绍心包炎造成心包积液而且腹水特别大，不容易下的病例，我就是三味药均用了10克，都是从药局拿来的，是炮制好的，我继续让病人用醋炒，然后服用，他说确实是通利二便，早晨起来哗哗的泻水，肚子马上就轻松了，这只能是急则治其标，而且不能久用，伤正气是不可以的。

   十枣汤方后注也强调了，你要分强人、羸人而且，平旦服了以后，不下，也得明天再服，而且再加点量，你不可能一日更服。另外，“得快药下后”，就是说通利二便以后，马上“糜粥自养”，时时顾护胃气，这个告诫是非常中肯的，这是关于十枣汤，治疗悬饮的主方。

   对于肺癌的胸水，在第七篇里面我们介绍了泽漆汤，现在我说，象十枣汤、控涎丹这样的方子，急则治其标是需要的。
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