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翻译：张敏燕、吴娟、梁寅 校对：王晓玲 难辨梭状芽孢杆菌是厌氧、产芽孢、产毒素的革兰氏阳性杆菌，是导致医源性感染性腹泻的的首要原因。难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）的临床表现为：从单纯的腹泻，到脓毒症以及死亡的全身毒性反应。需要切除结肠的爆发性CDI的死亡率高达80%。艰难梭菌感染越来越普遍，引起极高的发病率和死亡率，延长了患者住院天数，增加医疗费用。 流行病学与发病机理 从2001年开始CDI的发病率一直在上升。美国医疗研究与质量管理局的报告指出，从2001到2005年间，艰难梭菌患者的人数增加了一倍，从139 000上升到301 200。Redelings等的报道显示，美国CDI的死亡率从1999年的每百万分之5.7增加到了2004年的每百万分之23.7(增加了四倍多)。与CDI相关的疾病死亡率达到9%，而其他疾病的死亡率却不到2%。随着艰难梭菌感染越来越多，其症状也越来越严重。 CDI会进展为爆发型结肠炎，而内科治疗毫无效果，其疾病进展很快，使患者出现休克和死亡。高毒的艰难梭菌菌株为NAB1/BI/027或NAP-1/027。NAP-1/027与爆发型结肠炎的死亡率的增加有直接的关系。它能产生毒素A和毒素B。毒素A是一种肠毒素，毒素B是一种细胞毒素，它们能使上皮细胞的黏膜表面受到破坏，导致明显的结肠炎。有研究表明NAP-1/027某些菌株的高发芽率可导致疾病复发。毒素A或毒素B一进入细胞，使宿主细胞降解，导致其结构完整性丧失和细胞死亡。这些变化导致了肠道丧失屏障功能。正常上皮细胞之间的紧密连接被破坏，使白细胞进入肠道内并加剧了与结肠炎有关的炎症反应。缺乏抵抗力的上皮细胞屏障使得渗透增加和液体积聚，于是出现腹泻。 多数艰难梭菌菌株都产毒素A和毒素B，但人体内也有非致病不产毒力的菌株定植。这些患者是艰难梭菌无症状携带者，他们不会发病。 危险因素 CDI首要危险因素是近期抗生素的使用（在过去的3个月内）。Chitnis等人的调查显示，64.1%的社区获得性CDI患者在最近12周内使用过抗生素，其粪便标本艰难梭菌阳性。抗生素的使用改变了正常的胃肠道菌群，从而导致艰难梭菌的定植与繁殖。所有抗生素都会导致艰难梭菌感染，尤其是克林霉素、氟喹诺酮类、头孢菌素类以及β-内酰胺类。 CDI的高危患者是老年患者与免疫抑制者。其它危险因素有：住院时间延长、胃肠手术史、并发症如炎症性肠病、肿瘤患者与化疗患者、实体器官或造血细胞移植患者、男性、营养不良、幽门后管饲患者以及低蛋白血症。频繁使用广谱抗生素是可改变的危险因素。 观察性研究表明：质子泵抑制剂的使用是导致CDI发生和复发的危险因素，临床医生应严格使用该药。 临床表现和疾病进展 CDI的临床表现为：无症状和体征（无症状携带者）到与肠穿孔有关的腹膜炎。轻度CDI患者表现为腹部痉挛痛，伴轻中度腹泻。中度CDI患者表现为腹泻，及任何不提示为重度CDI的体征和症状。当患者有以下2个症状和体征时就可以诊断为重度CDI：白细胞计数>15000 /μL，血清白蛋白<3 g/L，或腹部压痛。 复杂性CDI，指爆发型结肠炎，其特征是：剧烈腹痛、腹胀、腹泻加重，以及符合以下任何一项：需要入ICU，低血压，意识改变，终末器官衰竭（需要气管插管，急性肾衰竭，T>38.5ºC,白细胞计数>35000/µL，或乳酸>2.2 mg/dL）。 2%-5%的CDI患者并发爆发型结肠炎，但其死亡率为35%-80%。当无腹泻的患者腹胀加重，或并发全身性疾病，则提示肠梗阻和肠衰竭。患者可能出现低血压并且需要使用升压药，可能出现器官功能衰竭的症状和体征，包括呼吸衰竭和急性肾功能衰竭。但肠穿孔或肠坏死相当少见。只有在重症患者发生腹腔间隙综合症，或非闭塞性肠系膜缺血时才会发生肠坏死或肠穿孔。 CDI药物治愈（万古霉素或甲硝唑）的患者，在几周内复发腹泻时，应考虑为CDI复发。约有5%-25%CDI的患者出现复发。结肠外表现的CDI虽然少见，但易于识别，表现为:菌血症，小肠感染，反应性关节炎，和其他感染过程,包括坏死性筋膜炎、骨髓炎、蜂窝组织炎。 老年患者的症状并不典型。老年患者发热通常提示感染加重，但是，CDI的老年患者可能不发热。老年患者CDI早期的症状和体征包括：急性意识障碍和意识改变。其它非特异性征象包括嗜睡、虚弱无力、跌倒、厌食以及活动能力下降。 诊断 准确快速的诊断有助于患者的治疗，和预防院内传播。检测的标本为腹泻时的大便。实验室方法包括产毒菌培养和细胞毒性中和试验，酶免疫测定（TcdA或TcdB）或共同抗原（谷氨酸脱氢酶），以及聚合酶链反应。 粪便厌氧菌培养出艰难梭菌为敏感试验，但是并无特异性，因为4%的健康人群的粪便中可以培养出艰难梭菌，20%-25%的艰难梭菌并不产生毒素。一旦培养出艰难梭菌，则要进行毒素B（TcdB）的测试，并观察有无细胞病变反应。毒素培养是实验室诊断的金标准，其敏感性为94%-100%，特异性为99%。但是由于试验耗时，因此并不适用于临床的大批量试验。 与毒素测试不同，细胞毒性中和试验专门用于检测标本中的TcdB。将标本过滤，分离出细菌与病毒，将分离出的标本接种到含（或不含）TcdB抗体的培养基上，培养并观察中和作用与细胞变化。若标本保持不变，则艰难梭菌毒素B阴性。若培养基的细胞发生改变，或有抗体的培养基无细胞改变（中和作用），则艰难梭菌毒素B阳性。虽然细胞毒性中和试验的敏感性为75%-100%，但其特异性约为100%，但由于其试验周期长，也难于在临床推广。 酶联免疫吸附试验（ELISA）可用于快速检测粪便中的毒素A和毒素B，可以在2-6小时内获得结果。ELISA的敏感性为63-92%，也可能出现假阴性的结果。 粪便谷氨酸脱氢酶（GDH）的检测并无特异性，但可作为初步筛选实验，其敏感性为87%-90%。GDH阳性的标本可再进行其他实验室检查。 核酸扩增试验（NAAT）方法包括聚合酶链反应，基因芯片技术以及环介导等温扩增技术。NAATs的敏感性为77%-99%，特异性为94%-100%。因此，在很多机构，实时聚合酶链反应为基础的技术正成为检测艰难梭菌的首选诊断试验。 考虑到试验的敏感度、特异性和测试时间，建议临床采用细胞毒性试验或NAAT。有些实验室结合使用ELISA、GDH和/或NAAT试验。 腹部CT可用于诊断CDI。重度结肠炎患者的CT可见：结肠弥漫性增厚，黏膜下层水肿，肠周绞窄，以及CDI特征性表现：结肠袋增厚伴高低密度条索带样改变（手风琴征）。CT显示结肠壁增厚大于4mm伴水肿，有助于发现早期CDI。CT扫描对诊断艰难梭菌的阳性率高达88%。CT结果还有助于排除腹痛的其他鉴别诊断，以及观察治疗效果。 内镜检查可用于鉴别CDI性结肠炎和其他原因导致的腹泻。结肠黏膜伪膜的形成是CDI的特异性表现，伪膜是由炎性细胞、纤维蛋白、以及细胞碎片构成的隆起的白黄斑块。然而，只有50%-60%的患者检测到有伪膜，而且内镜检查的假阴性率可高达25%。但是内镜检查的敏感性不够、费用高、引起患者不适以及有肠穿孔的风险。 文献来源：ClostridiumdifficileInfection: Clinical Challenges and Management Strategies（2014/8） |
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