谈谈国内艰难梭菌诊断现状与诊断建议

广州平淡 2015-12-08

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谈谈国内艰难梭菌诊断现状与诊断建议

卷首语

各位老师好，今天和大家讨论一下几个问题：

1、艰难梭菌检测，贵院是否开展艰难梭菌培养？

2、若开展，一年送检标本量及产毒素阳性率多高？

3、门诊和住院的比例？艰难梭菌送检的指征？

4、检测毒素的方法及其敏感度和特异度如何？

5、是否随访过复发率？(因为复发后治疗相对困难)

6、艰难梭菌的治疗方案？

艰难梭菌（CDI简介）

艰难梭状芽孢杆菌是一种厌氧、革兰氏阳性杆菌（培养2天后有转革兰阴性的趋向）。能运动或不能运动，运动性菌株为周毛菌。芽孢为卵圆形，位于菌体次极端，无荚膜。

1. 大部分是因为抗生素的使用，菌群细菌组分的改变能够引起菌群生态失调，使艰难梭菌群增殖，同时诱发致病菌反应。

2. 较高发生率已经被认为发生于那些长期暴露于抗生素、以及具有严重潜在并存病的病人中。

3. 感染的症状变化范围广泛，从无症状状态或轻度艰难梭菌感染（CDI）到严重及威胁生命的状态。

4. 艰难梭菌感染最常见的发生部位是结肠，因为内窥镜下常见结肠黏膜上附有一伪膜，因此结肠感染又称为“伪膜性结肠炎”。罕见情况下也可发生在小肠。

艰难梭菌感染的相关术语如下表：

一．是否开展艰难梭菌（CD）培养？若开展，一年送检标本量及产毒素阳性率多高？门诊和住院的比例？

因为目前艰难梭菌检测这块儿，国内与国外相比，相对还是比较滞后，大多医院都未开展，只有CDC、少数大型医院或科研机构即使开展也是在自己的摸索当中前行，检测流程相对不是很规范。

二. 艰难梭菌检测送检的指征？

艰难梭菌感染严重程度的表现可由单一腹泻到中重度感染包括腹痛、腹胀、发热、恶心水样便和白细胞增多。严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症。（2015 版美国艰难梭菌感染临床实践指南指出：5-10%将会发展为复杂CDI的严重类型）
推荐：仅对腹泻患者的（不成形）粪便进行CD及毒素的检测。

三、艰难梭菌感染的危险因素有哪些？哪些患者易感染CD？

《2015 版美国艰难梭菌感染临床实践指南》指出危险因素：
1. CDI 的主要危险因素是近期使用过抗生素，一项研究表明 96％的无症状性病人 14 天内接受过抗生素、以及所有症状性病人均在 3 个月内接受过抗生素。
2. 虽然任何抗生素都可以引起微生物生态的失平衡，但是某些药物如青霉素、克林霉素、氟喹诺酮和第三代头孢菌素更与其发生相关。
3. 其他的危险因素包括老年、住院治疗、免疫抑制（如 HIV、化疗、恶性疾病）、胃肠和紧急手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、和并存病如糖尿病、肾衰竭等。
4. 特殊的，使用质子泵抑制剂的酸抑制和抗组胺剂（如 H2 阻滞剂）疗法也被认为与 CDI 增加相关，尽管有一些研究质疑它们的关联。
注意：关键病史的确定如近期病人接触（如养老院、病人同伴、近期入院）、旅游史、前期使用抗生素、以及免疫抑制等将会增加 CDI 的怀疑指数。

四．检测毒素的方法及其敏感度和特异度如何？是否随访过复发率？

目前CDI的确诊依赖病原菌阳性、内镜或病理发现假膜。而实验室诊断方法包括：
1) 细胞毒性试验（CCTA）和毒性中和实验（CCNA）
2) CD的厌氧培养
3) 毒素培养（TC）
4) 菌体及毒素抗原酶免疫检测（ELA）
5) 谷氨酸脱氢酶（GDH）检测
6) 毒素基因扩增检测（PCR）等
因为大约有 30％的抗生素相关腹泻是继发于CDI，所以获得粪便化验以确定或排除 CDI 是非常重要的。尽管现在存在检测艰难梭菌感染的一些不同的实验室检查，但是必须送检的是水性或稀松粪便样本而不是棉签试样。可惜的是，检测 CDI 的单个检查多少存在一些限制如：增加了假阳性和假阴性率。尽管现在存在一些联合检测，但是普遍上培养阳性是此细菌存在的标志，然而毒素的发现更常表示临床相关性肠道疾病。
此外，因为只有产毒株才引发临床症状的疾病，所以指南推荐检测如下：
1. 大便培养与毒性检测联合策略
细胞毒性试验是检测因毒素 A 和 B 引起的细胞病变，据报道其敏感性在 60％到 100％之间。相对比下，大便培养具有较高的敏感性，但是却不能区别急性感染和艰难梭菌感染的种类；非产毒性、非病理性菌株也可在培养时生长。因此，培养检测常常联合毒性检测。
2. 酶联免疫分析法
使用酶联免疫分析检测毒素 A 和毒素 B 的抗原识别法即便宜又快速，因此增加了使用。不管其具有足够高的特异性，但由于低敏感性（39-76％）导致此检查手段较不适合单独使用。
3. 谷氨酸脱氢酶（GDH）：是另一种检测 CDI 的高敏感性但低特异性的酶。
4. ELISA:两步法是一种用于克服其他方法局限性的策略，即第一步通过酶联免疫分析检测 GDH 作为首先筛查；第二步对 GDH 阳性的样本进行细胞毒性或产毒培养。
5. PCR 检测法除了改善敏感性和特异性外，还增加了更为快速的优点。实际上，尽管较为昂贵，使用 PCR 法检测 CDI 的机构降低了病人隔离的时间、安排的检查和经验性抗生素疗法。
注意：现今，最常推荐的是两步法。由于可通过试剂盒获得，核酸扩增作为一种单独式或与其他法联合式的检测策略正赢得代替二步法的支持。
目前不推荐重复检测多次，也不推荐随访检测，并根据检测结果决定是否治愈。

五．CDI的治疗原则？

1、应该对入院的艰难梭菌感染结肠炎病人采取感染控制措施。
2、依照临床需要，一旦确诊了 CDI，应该尽可能的中止相关抗生素的使用。
3、甲硝唑和万古霉素都是最初治疗 CDI 可接受的一线药物，通常根据疾病严重性进行选择。
4、内科治疗（包括早期诊断、液体复苏、补充电解质和给予抗生素）能够有效控制 CDI 严重性、持续时间和相关并发症。尽管很多抗生素已被证明治疗艰难梭菌感染有效，但是甲硝唑和万古霉素一直是首选治疗的中流砥柱。
5、以及外科治疗
注意：具体治疗方案请参考《2015 版美国艰难梭菌感染临床实践指南》

说明：以上内容为节选于“中国疑难菌讨论群”聊天内容，由颜小平、陈众老师整理。图片来源于网络，如侵犯您的版权，请与我们联系，我们及时删除。想参与互动，分享您的经验，谈谈您的问题，可以加入中国疑难菌讨论群。