摘要：中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识

艰难梭菌感染，英文为Clostridium difficile infection，缩写CDI。艰难梭菌为革兰阳性、厌氧芽孢杆菌，是院内肠道感染的主要致病菌之一。艰难梭菌（CD） 过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻，后期可出现脓血便，并可形成伪膜性肠炎，粪便中有黏膜状物存在，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克。

哪些患者容易出现艰难梭菌感染呢？长期暴露于广谱抗菌药物（克林霉素、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素）、具有严重基础疾病、老年人、免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病等患者容易出现艰难梭菌感染。

如何诊断呢？患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件即可诊断：1、粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；2、内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。

CD的培养，常采用CCFA 培养基( cefoxitin cycloserine fructose agar，CCFA) 或CD显色培养基进行厌氧培养。

谷氨酸脱氢酶( glutamate dehydrogenase，GDH)是所有CD 高水平表达的代谢酶，GDH 试验阴性，可直接报告临床用于排除CDI；GDH 试验阳性，需要进一步检测其毒素或毒素基因进行确证。

细胞毒性试验(cell cytotoxicity assay，CCTA) ，也就是细胞毒性中和试验( cell cytotoxin neutralization assay，CCNA) ，用于直接检测粪便标本中存在的CD 毒素。CCTA 是实验室诊断CD 的金标准，特异性强，敏感度高。产毒素培养( toxigenic culture，TC) 用于检测CD菌株的产毒素能力，是实验室诊断CD 的参考方法，敏感度高，特异性强，但操作繁琐，耗时长( 5 d 左右) 。

毒素免疫检测常用EIAs 直接检测腹泻粪便标本中的CD 毒素，用单克隆抗体特异性结合CD A/B 毒素蛋白进行检测，但敏感度较低( 39% ～ 76%) ，不能单独用于CD 感染的实验室诊断。

辅助检查方面，轻至中度感染患者外周血白细胞可正常，严重感染者白细胞可达15 × 109 /L 以上。血清降钙素原( procalcitonin，PCT) 对诊断CDI 意义不大，但PCT＞ 0. 2 ng /ml时，提示CDI 有重症化趋势。

内镜检查为诊断CDI 的重要手段，特征表现为伪膜性病变，主要征象包括黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、直肠乙状结肠有多发性隆起的斑片或融合为大片的灰绿色、黄褐色伪膜覆盖黏膜表面；严重者病变融合；伪膜邻近的黏膜可呈水肿、充血，触及易出血，也可见散在溃疡；伪膜性病变主要累及左侧结肠或全结肠，少数累及回盲部。内镜活检组织检查无特异性诊断价值，病理结果常提示为非特异性结肠炎。

CDI 治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；其次，口服有效治疗药物。静脉注射甲硝唑的疗效未得到证实，静脉注射万古霉素无效；国内尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。

如何治疗？见下：

• 轻度：甲硝唑500 mg ( 口服或胃管入) ，每8h 一次；

• 重度（白细胞＞ 15×109/L、血肌酐较基线升高＞50%、内镜发现伪膜）：万古霉素125mg溶液( 口服或胃管入) ，每6h一次。

• 重症感染伴并发症（低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠或弥漫性结肠炎、肠穿孔、需结肠切除、因CDI入住重症监护病房治疗）：首先需外科、感染内科医生会诊，评估结肠切除手术指征；给予万古霉素500 mg，每6h一次，配伍甲硝唑500mg(胃管入) ，每8h 一次；患者一旦病情稳定，万古霉素即应减量至125 mg，每6h一次，同时停用甲硝唑；口服给药受限或完全性肠梗阻的患者，可经Foley 导管给予万古霉素500mg (溶于100ml生理盐水)直肠保留灌肠每6h一次，配伍甲硝唑500 mg，静脉输注，每8h一次，该项治疗存在结肠穿孔的风险。

• 疗程：10-14d。

完

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