儿童肺炎一定要输液和用抗生素吗

昵称41082923 2018-09-13

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在国内儿科门诊，儿童肺炎是仅次于上感的病种；而在住院部，则是绝对第一病种。在大多数医院和诊所，儿童肺炎的输液和抗生素的使用率都接近100%。这不仅是医院的常规，也得到家长的广泛认可；如果肺炎而不给输液不给用抗生素，可能多数家长无法接受。然而，儿童肺炎是不是必须要输液必须要用抗生素呢？答案是绝对否定的！

作为常识的常识，每个地球人都应该知道，抗生素一般只对细菌感染有效，对病毒是完全无效的。而大多数儿童社区获得性肺炎（CAP）恰恰是是病毒引起的，这是与成人CAP显著不一样的特征，因此，不需要常规使用抗菌药物。这一点非常颠覆常识吧，然而，下这个结论的是美国儿童传染病学会和美国传染病学会的标准和实践规则委员会，在《3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎的管理指南》里，其权威性毋庸置疑。这个结论的证据级别是IA，最高级别，表示强烈推荐和高质量证据，其证据的可靠性在人类现有医疗水平下是毋庸置疑的。作为家长，知道了这一点，是不是一下子就轻松了很多？即使孩子被诊断为肺炎，也不是一定要用抗生素，所以，不要“强迫”医生给宝宝用抗生素；要做的是，配合医生，用心护理、用心观察。

美国的指南是不是一定适合中国的宝宝呢？从常识判断，美国也有大量华人，其指南并没有区别对待不同的“人种”，具有普适性。实在不放心的话，我们看看中国的《儿童社区获得性肺炎管理指南》又是怎么说的？它说，“在年幼儿，约50%是由病毒引起”。这个数据虽然较美国的“大部分”略低，与细菌、支原体、衣原体等比，也是占绝对优势的。另外，中国指南说的“年幼儿”一般指的是5岁以下3个月以上者；至少在这个年龄段的婴幼儿，肺炎大部分是病毒所致，中外没有分歧。由于中国绝大多数医疗机构的儿童肺炎病原学尤其是病毒学检查的不足，中国的数据权威性显然比不上美国。我们该相信谁呢？真不好说。

基于以上的基本认识，美国指南建议：1、学龄前儿童肺炎不需要常规使用抗生素（IA）。2、轻中度肺炎疑为细菌感染的首选阿莫西林（口服），怀疑非典型病原体（支原体）感染的，首选大环内酯类（阿奇霉素等）。3、当地流感流行期间，中重度的与流感相符的肺炎应该尽早使用抗病毒治疗（达菲等）。4、对住院患儿（中重度肺炎），如果已经完成免疫接种，且没有流行病学证据证明有大量侵袭性肺炎链球菌对青霉素耐药的，首选阿莫西林或青霉素G；否则，或者属于严重感染（如脓胸），可选用三代头孢。（国内现状是绝大多数直接首选三代头孢）。5、怀疑支原体、衣原体时，用大环内酯类；6、有金葡菌证据时，用万古或克林霉素加β内酰胺类。7、应该在用药48-72小时时评估治疗反应，若无改善，应该进一步检查评估。8、最佳疗程10天。

以上第1条应该占50%，加上第2条占80%以上，才是合理的；第4条应该是少数，比如5%。但是很遗憾，中国儿童肺炎的用药现状是反过来的。

中国的指南与美国的实质上差不多。强调轻度肺炎门诊或居家治疗，重度的才建议住院。抗生素的使用亦以“限于细菌、支原体、衣原体、真菌的感染，病毒性无使用指征”为原则。但又强调我国的特殊国情，说“我国幅员辽阔（美国也很辽阔），各地细菌病原构成和耐药可能（好一个‘可能’）会有不同，而各地经济水平、药源供应差别较大，因此抗菌药物推荐是原则性的。”最佳推荐和美国基本是一致的，但这段话饱含政治经济学意味，其“原则性的”推荐实质上是允许医生根据自身意志自由使用抗菌药物的。

当然，现实中的我们不能走向另一个极端。不能因为大多数或者一半的儿童肺炎是病毒引起的，就轻易的拒绝输液和使用抗生素。重要的是，怎么判断是病毒性还是细菌性？有没有精确的方法呢？实际上，并没有很好的判断方法。中国的医生和家长往往相信白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原等，而这些化验指标并不可靠。需要综合症状、流行病学、免疫接种情况、影像学等进行复杂的判断。这个过程非常的专业，不是科普的重点。

重点其实在于，应该知道，肺炎什么情况下需要住院？

中国指南有8条标准，美国指南有4条。作为家长，只需要记住“呼吸困难”四个字也就够了。就是说，如果孩子表现为呼吸困难，那必须送住院。那么，怎么判断呼吸困难呢？简单点，数每分钟呼吸次数，婴儿>70次，年长儿>50次（除外发热、哭吵等因素的影响）；不放心的话，当然也可以放松点标准，你自己定，家长的直觉也是临床决策不能忽略的依据。其他的，如胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呼吸暂停、呼吸呻吟、血氧饱和度、神志改变等，如果家长也能判断，那当然更好。

然而，与其依赖抗生素和输液，儿童肺炎最重要的是预防，“治未病”才是王道。怎样才能预防儿童肺炎呢？中美指南均推荐，打疫苗。肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、百日咳等细菌疫苗；6个月以上的婴儿、儿童、青少年最好每年打流感病毒疫苗；6个月以下的，父母也要打流感疫苗。这些都是最高的IA级证据！你若问，风靡祖国各地的“三伏贴”能不能预防儿童肺炎？我只能说，不知道。因为没有数据，也没有证据。