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感染性骨不连发病率高、治疗困难，本文余斌教授对骨搬运技术在感染性骨不连中的应用做了讲解，内容涵盖骨不连的分类，诊断要点，感染范围判断以及手术要点。

一

骨不连

美国FDA标准：骨折9个月未愈合，且连续3个月没有愈合迹象。

• 肥大性骨不连

• 萎缩性骨不连

• 感染性骨不连（约1／3）

正确分类，了解骨不连的原因，并制定相应的治疗方案

二

诊断要点

• 确定是否感染

• 确定感染范围

• 病史

• 局部体征

• 血液检查（WBC、ESR、CPR）

• 放射学检查：X线、CT、MRI、ECT、PET-CT

• 组织学检查：病理切片
  
  

如何确定是否感染？

骨不连患者：白细胞/血沉/C反应蛋白均（ ），则100%存在感染。

实验室检査一WBC、ESR与CRP

• 白细胞计数（WBC）：急性期多升高，慢性期多正常

• 血沉（ESR）：升高快，下降慢，可用于随访（随访指标）

• c－反应蛋白（CRP）：敏感性高，可用于监测（监测指标）

• WBC、CRP治疗后7天左右恢复正常，ESR则需3个月

实验室检查Pct

• 诊断骨关节感染最敏感的指标之一

• 纳入性而非排除性诊断指标

• 低浓度的临界值能提高诊断敏感性

• 局部组织检测的诊断价值尚需评估

影像学诊断—X-ray

• 骨腐蚀

• 反应性新骨但不是骨痂

• 远离骨折部位的新骨形成

影像学诊断—CT

• 提供高分辨率骨结构的多维重建

• 能检测到皮质及髓内的死骨，对软组织的分辨率较差

• 能准确定位骨内瘘管，皮肤窦道形成的原发部位

影像学检査一核医学检查

白细胞扫描

• 标记物：Tc99m－HMPAO， Indium（111）等

• 诊断慢性骨髓炎：敏感性：74％，特异性：68％

• 我国尚未推广普及

FDG－PET（氟－18氟一正电子发射断层扫描）

• 诊断慢性骨髓炎：敏感性：100％，特异性：92％

感染范国判断－MRI

MRI可以更准确的判定感染范围

• 清晰显示骨髓及周围软组织的结构及病理变化

• 较CT的敏感性更高

• 对于感染早期诊断具有重要价值（感染后3－5天）

• 敏感性：82%－100％

• 特异性：75％－99％

核素扫描及MRI

将核素扫描及MRI结合起来，可清楚显示感染病灶。

感染范围判断—PET-CT

使用PET诊断骨折内固定术后感染并骨髓炎

各种检查方法敏感性与特异性比校

PET敏感性和特异性均最高

三

骨搬运治疗感染性骨不连的手术要点

感染骨段切除

• 感染范围判定一MRI、ECT、PET－CT、术中判断

• 彻底清创

• 必要时整段骨扩髓一从正常端向病变端

• 骨缺损较多一骨搬运或植骨

局部抗生素缓释载体的选择

• 目的：阳止断端疤痕长入，局部抗生素缓释，刺激骨折愈合

• PMMA（聚甲基丙烯甲酸）／移植骨（自体或异体）、硫酸钙、HA等

• 硫酸钙一可吸收（8-12w）、缓释、骨诱导

骨搬运

• 一期或二期

• 截骨部位一一逼常在干骺端

• 截骨方法——微创经皮皮质截骨（采用“冷兵器“）

• 开始延长的时间——术后7－10天

• 延长速度及频率——0.75－1.0mm，3－4次/天

• 延长后钙化时间——延长时间的2倍

• 使用便于调整的外固定架——纠正运过程中的力线不良

四

病例

case1：

18岁，女性，11月前车祸致左侧胫骨骨折，行切开复位内固定术，术后感染，多次行病灶清除 置管冲洗术，仍迁延不愈，2月前取出内固定——感染性骨不连。

MRI可清楚分辨死骨的边界

清创：感染骨段切除，胫骨扩髓，脉冲冲洗

抗感染：局部抗生素 硫酸钙填充 静脉用抗生素

骨搬运：近端截骨延长、外固定架固定

病理检查结果

骨小梁间有增生的纤维组织及新生的毛细血管，伴较多淋巴细胞、浆细胞侵润；局部见死骨形成，自检两侧切源未见病变残留，符合慢性骨髓炎改变。

术后一周，开始骨延长

术后两月，骨延长后7周

术后10周，骨延长9周，牵引骨痂钙化增强

术后18周，骨延长17周

术后7个月

术后1年

case2

男，24岁，17年前因摔倒致左肱骨骨折，骨髓炎，行多次手术，肱骨短缩畸形、骨不连。

截骨延长、外固定架固定

骨延长中

case3

男性，21岁，左股骨开放性骨折术后3年，骨髓炎，股骨短缩6cm

• 左胫腓骨骨折术后左小腿骨筋膜室综合症

• 左腓深神经损伤，左踝关节僵硬，左足足下垂畸形。

第一步，纠正下肢长度，去除感染灶，股骨截骨延长。

截骨后延长——股骨长度纠正。

术后5个月，骨折端及截骨端均愈合良好。

第二步，纠正踝关节畸形，踝关节融合术，踝关节固定于中立位。

case4

男，3岁，左胫腓骨骨折术后感染性骨不连，皮肤破溃流脓，钢板外露，骨折对位对线不良。

术后第一天

术后1个月

术后3个月

术后5个月

五

小结

• 感染性骨不连发病率高，治疗困难

• 术前应充分评估并改善患者的全身及局部情况（营养、免疫、基础疾病、戒烟、软组织情况等）

• 感染及感染范围的判定至关重要（MRI...）

• 抗感染治疗（共6周，静脉2周，口服4周）

• 彻底清创是关键（感染病灶的扩大切除）

• 改善生物力学状况（接触、力线、稳定）

• 正确处理骨缺损及死腔（植骨、骨搬运...）

• 推荐使用”感染骨段切除 含抗生素骨粉填充 骨搬运“
  

作者介绍：

余斌

主任医师

南方医院创伤骨科主任医师，教授，科室主任，博士研究生导师，中国医师协会骨科医师分会委员，兼任创伤工作委员会副主任委员。