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一般临床资料的整理 (一)按提纲整理归纳一般资料 1、人口学资料 （1）姓名、性别、年龄、出生地、出生日期 （2）职业、收入、经济状况、受教育状况 （3）宗教、民族、婚姻状况（未、已、离） （4）住址、邻里关系、联系方式、社区文化状况（商业区、工业区、文化区等） 2、生活状况 （1）居住条件 （2）日常活动内容、活动场所 （3）生活方式和习惯 （4）近期生活方式有无重大改变 3、婚姻家庭 （1）一般婚姻状况，婚姻关系是否满意 （2）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素 （3）家庭组成成员，对家庭成员的看法，分工，自己在家庭中所起的作用 （4）家庭事件及原因，有无道德、文化因素 4、工作记录 （1）工作的态度、兴趣、满意程度 （2）职业的变化情况及理由 5、社会交往 （1）社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容 （2）与自己交往最多、最亲密的人有几个 （3）能互相帮助的人数 （4）举例说明社交中的相互影响 （5）社交中相互在道德和法律方面的责任感 （6）参加集体活动的兴趣如何 6、娱乐活动 （1）最令来访者感到愉快的活动 （2）来访者对愉快情绪体验的描述是否恰当 7、自我描述 （1）描述优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小 （2）描述缺点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小 8、来访者内在世界的重要特点 （1）想象力 （2）创造力 （3）价值观 对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向 （4）理想（已付诸行动的理想） （5）对未来的看法 ①希望明年发生什么事； ②希望5—10年内发生什么事； ③对未来事件发生的理由和判断依据； ④对现实状况能否捕捉住关键和重点
(二)按提纲，整理个人成长史资料 婴幼儿期 围产期、出生时的情况,包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产 童年生活 （1）生长、发育状况 （2）有无特殊事件，对当时的记忆 （3）既往疾病史 （4）家庭环境 （5）家庭教育方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为 少年期生活 （1）家庭、学校、社会教育中有无挫折发生； （2）最值得骄傲和羞耻之事； （3）性萌动时的体验和对待； （4）有无严重疾病发生； （5）与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、忌恨的事或人； （6）兴趣何在，有无充足的游戏时间，与同伴的关系如何 青年期 （1）青年期最崇拜的人是谁 （2）爱情生活状况 （3）最喜欢读的书 （4）学习或升学有无挫折 （5）就业有无挫折 （6）婚姻有无挫折 （7）有无最要好的朋友，朋友状况如何（职业、道德、法律意识） 个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 (三)按提纲整理来访者目前精神、身体和社会工作与社会交往状态 精神状态 （1）感知觉、注意品质、记忆、思维状态 （2）情绪、情感表现 （3）意志行为（自控能力、言行一致等） （4）人格完整性、相对稳定性 身体状态 （1）有无躯体异常感觉 （2）近期体检报告 社会工作与社会交往 （1）工作动机及考勤状况（学生学习动机和考勤情况） （2）社会交往状况（接触是否良好）
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