53不寐

53不寐

[概念]

不寐是指经常性的睡眠减少而言，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再度入睡，甚或彻夜不眠，均属不寐。

本症《内经》称'目不瞑'、'不得眠'、'不得卧';《难经》始称'不寐';《中藏经》称'无眠';《外台秘要》称'不眠';《圣济总录》称'少睡';《太平惠民和剂局方》称'少寐';《杂病广要》称'不睡'，通常称为'失眠'。

凡因天时寒热不均，被褥冷暖太过，睡前饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，或偶因精神刺激、思虑太过而致偶然不能入睡者，不属病态。若因疼痛、喘咳、瘙痒等而致的不能入睡，不属本症讨论范围，可参见有关条目。

[鉴别]

常见证候

心阴亏损不寐:不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，潮热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

心肾不交不寐:难以入睡，甚则彻夜不眠，头晕耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，健忘多梦，腰膝酸软，遗精，舌红少苔，脉细数。

心脾两虚不寐:失眠，多梦易醒，面色少华，身体倦怠，气短懒言，心悸健忘，食少便溏，舌淡苔薄，脉细而弱。

胆气虚怯不寐:恐惧不能独自睡眠，寐而易惊，如人将捕之，心憺憺然，头晕目眩，喜太息，或呕苦汁，舌质胖淡，脉细弱而缓。

肝经郁热不寐:睡卧不宁，多梦易醒，烦躁易怒，胸胁胀满，喜太息，口苦目赤，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数。

痰热扰心不寐:睡卧不宁，多梦易醒,心烦不安，胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘，舌红苔黄腻，脉滑数。

心火亢盛不寐:失眠多梦，胸中烦热，心悸怔忡，面赤口苦，口舌生疮，小便短赤疼痛，舌尖红，脉数有力。

余热扰膈不寐:坐卧不安，难以入寐，虚烦不宁，胸膈窒闷，嘈杂似饥，舌质红，苔薄黄，脉细数。

鉴别分析

心阴亏损不寐与心肾不交不寐:二者皆为阴虚而致不寐，前者为心阴亏损，后者为肾阴不足。心阴亏损不寐是心阴不足，心阳偏旺，阴不恋阳,心神不宁而致。心阴亏损，心阳偏旺，阳不入阴，故不易入睡。其辨证要点，眠而多梦易醒，心悸健忘，口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津、脉细而数。心肾不交不寐是因劳倦内伤，肾阴匮乏于下，不能上济于心，心火独亢于上，不能下交于肾，心肾水火不能相济而致。正如《古今医统》所说:'有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者。'其与心阴亏损不寐的鉴别要点是除心阴不足，心火偏旺的证候外，不寐之症多较严重，甚则辗转反侧，彻夜不眠，兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，遗精等肾阴虚损之征。治疗当以滋心阴，养心神为主，方用天王补心丹加减。心肾不交不寐治疗宜滋肾水，降心火，交通心肾，方选黄连阿胶汤合交泰丸化裁，《冷卢医话》主张用半夏、夏枯草交通心肾，亦可配用。

心脾两虚不寐与胆气虚怯不寐:两证皆为虚证，前者为心脾气血不足，后者为胆气虚。心脾两虚不寐由于思虑劳倦，伤及心脾，脾气虚弱，气血生化之源不足，血不养心，以致心神不安，而成不寐。《类证治裁》:'思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。'其辨证要点，除不寐外，尚有心悸健忘，肢倦神疲，面色少华，饮食不香等血虚证状。胆气虚怯不寐常由卒然惊恐，气陷胆伤，以致决断无权，故恐惧而不能入睡。辨证要点:惊恐而不能独自睡寐，寐而易惊醒，头晕目眩，心中惕惕然等症状。治疗原则两者亦不同，心脾两虚不寐治宜健脾益气，养血安神，方选归脾汤、八珍汤加炒枣仁、远志、夜交藤等。胆气虚怯不寐治宜温胆益气宁神，方选肝胆两益汤、无忧汤等。

肝胆郁热不寐与痰热扰心不寐:二者皆为实证、热证。前者是肝胆气郁化火，后者为痰热蕴积扰心。肝胆郁热不寐是由恼怒伤肝，肝气失其条达疏泄之职，郁久化火;或酒食不节，温热聚于肝胆，蕴积化火。火热上炎，扰乱神明，心神不安，故睡卧不宁，多梦易醒。肝胆气郁则烦躁易怒，胸胁胀满，太息则舒;气郁化火则口苦目赤，小便黄，舌红脉数。痰热扰心不寐为脾运不健，或嗜食肥甘，聚湿酿痰，痰蕴化而为热;或热邪侵袭入里，灼津烁液，烁结为痰，痰热扰动心神所致。其不寐特点亦为睡卧不宁，外梦易醒，烦躁不安，但必兼痰热之症(胸闷多痰，恶心欲呕，脉滑而数)。其与肝胆郁热不寐之鉴别要点:肝胆郁热不寐烦躁易怒，胸胁胀满，口苦目赤，脉弦而数;痰热扰心不寐胸闷多痰，恶心欲呕，口苦而粘，脉滑而数。肝胆郁热不寐治宜清热泻火安神，方选龙胆泻肝汤，清胆竹茹汤加龙齿、珍珠母、磁石之属;痰热扰心不寐，治宜清热化痰安神，方选黄连温胆汤、导痰汤加味。

心火亢盛不寐与余热扰膈不寐:二者亦为实证、热证。前者是心火独亢，后者为病后余热未清。心火亢盛不寐是烦劳伤心，心火独盛，心神不守，故失眠多梦而见胸中烦热;心悸怔忡，火热上炎则面赤口苦，口舌生疮;心移热于小肠，则小便短赤，疼痛滞涩。余热扰膈不寐是热病后期，余热未清，热扰心神而致，故坐卧不安，失眠而心烦、胸闷、嘈杂似饥。二者当不难区分。前者治宜清心安神，方用导赤散送服朱砂安神丸。后者治疗须清热除烦，多用竹叶石膏汤、栀子豉汤。

总之，不寐一症，有虚实之异，临证首先当别虚实。凡虚证不寐者皆正气不足，不寐多为渐致，证有血虚、阴虚、气虚的不同，而以阴血虚者为常见，治疗以扶正为主，兼以安神。凡以实证不寐者，多是邪扰心神，不寐多为暴起，其表现为不易入睡，卧起不安，证有郁热、心火痰热等区分。治疗以清热泻火，清热化痰诸法，邪祛则神自安。

[文献别录]

《景岳全书．杂证谟．不寐》:'不寐虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。'

《温病条辨．下焦篇》汪按:'不寐之因甚多，有阴虚不受阳纳者，有阳亢不入于阴者，有胆热者，有肝用不足者，有心气虚者，有心液虚者，有跷脉不和者，有痰饮扰心者。'

---