174咳血

174咳血

[概念]

咳血，是指肺、肺系(气管)出血，经咳嗽而出，故多痰血相兼，或痰中带有血丝。若痰少而血多，或大量出血，则称咯血。

咳血之称来自《内经》。《丹溪心法》称'咯血'。《证治要诀》又称'嗽血'。其后，也有将咳血、嗽血、咯血细加分辨者，但无更大临床意义。应分辨者，却是历代医学文献中，有将咳血称作吐血的，如《金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》篇:'烦咳者，必吐血';《伤寒论》中则笼统地称为'亡血'。因此后世有呕血、咳血不分，统称为吐血。尽管血皆从口而出，但病位不同，名称、概念上皆须严格区分。

[鉴别]

常见证候

外感咳血:突然咳痰带血，恶寒发热，咽痒，头晕头痛，胸痛;或鼻燥、口干、舌苔薄黄，脉象浮数;或舌苔薄白，脉象浮紧。

肺热壅盛咳血:咳痰色黄带血，咯血量多，血色鲜红，口干而渴，咽干痛，多伴有发热，胸胁引痛，急躁易怒，便秘溲赤，舌质红、苔黄，脉弦滑数。

瘀阻肺络咳血:咳痰带血或吐血沬，心悸，咳逆倚息不得卧，胸闷刺痛，口唇青紫，面色晦滞，目眶黧黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或弦迟结代。

脾肺气虚咳血:咳血久延不愈，血量较少，血色暗淡，咳嗽痰白，面色(白加光)白，畏冷，神倦肢乏，心悸气短，声细懒言，纳少无味，大便溏，舌淡苔薄白，脉沉细或芤。

阴虚火旺咳血:干咳少痰或痰粘难以排出，咯血鲜红，血多痰少，反复咯血不已。午后颧红，低热心烦，手足心热，咽干欲饮，盗汗乏力，或有遗精多梦，或有阴股间热，腰脊痛，舌质红，少苔或无苔，脉细数，两尺脉无力。

鉴别分析

外感咳血:本证多由素体肺阴不足，虚热内蕴，若感受风热、暑热、秋燥之邪，失于清解，内外热势相助，灼伤肺络，则发生咳血;或素体肺有实热，外感风寒之邪，风寒外束，阳气被郁，内郁之阳与肺热相合，助长肺热化火，亦可灼伤肺络而咳血，此又称'寒包火证'。外感风热咳血，必有身热口渴;外感风寒咳血定见头痛恶寒，两者不难鉴别。外感风热咳血，桑杏汤主之;外感风寒咳血者，麻黄人参芍乐汤主之。

肺热壅盛咳血与外感风热咳血:前者多因外感六淫失于宣解，郁而化热、化火、化燥;或郁怒伤肝，肝郁化火，木火刑金;或因饮酒炙(火加尃)积热于胃，上熏于肺，以上诸因皆可致肺热壅盛，热伤肺络，火载血升，产生咳痰带血。肺热盛为主者，仅有咽干痛，口干渴，痰黄咳促等兼症;若出现急躁善怒，胸胁牵痛，口苦咽干者，则为肝火内盛。本证与外感风热咳血不同点为无恶寒发热、咽痒、脉浮等表证。治以清肺泻火，佐以止血，泻白散合十灰散主之。

肺热壅盛咳血与阴虚火旺咳血:阴虚火旺咳血多由素体阴虚，或热病后，酒色过度，致肾阴亏损，肾阴亏则火炎灼金，肺燥络损，故产生咳血。病之标在肺，本在肾。其证有肺阴虚与肾阴虚之分，皆属内伤虚损证范畴。肺阴虚为主者，仅有咳嗽气短，咽干，午后潮热，五心烦热，盗汗等表现;若兼肾阴亦不足，则有遗精多梦，腰脊痛等症;肾阴严重不足者，可有阴股间热，盗汗亦以两大腿内侧为着。本证之热为虚火，与肺热壅盛之实火不同;虚火为内伤真阴，真阴既伤，则无所附，虚火遂生，仅表现为低热、手足心热等，且多在午后发热;此同实火之热势高，烦渴便秘者不同。实火舌红苔黄，虚火舌红无苔;实火脉弦数有力，虚火脉细数无力，尤以两尺脉不足为肾火特征。阴虚火旺咳血，治以滋阴降火，百合固金汤主之。

脾肺气虚咳血与阴虚火旺咳血:二者皆属虚证，但前者咳血为气不摄血，后者咳血为虚火灼伤肺络。无火者咳血，血量少而色暗淡;有火者咳血，血量多而色鲜红。治疗皆用补法，前者脾肺双补，益气摄血，参苓白朮散主之;后者滋阴降火，宁络止血。

瘀阻肺络咳血:本证多为咳血病久，络伤血溢，肺内留瘀;或素患停痰伏饮，壅塞于肺，遂致肺内气壅血瘀，瘀阻肺络则络伤，血随痰而咳出，且多见血泡沫样痰。本证与其它各型不同是:具有瘀血兼症，如唇紫、面色晦滞、目眶黧黑、舌生紫斑、脉弦涩等，力用金水六君煎加活血止血药治疗。

[文献别录]

《灵枢、经脉》:'肾足少阴之脉，……是动则病饥不欲食,面如漆柴。咳唾则有血，喝喝而喘'。

《医学六要》:'咳血非静养欲绝，不可与治，诸病皆然，此尤当慎者'。

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