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今年 7 月 5 号，CFDA 对喹诺酮类药物增加使用限制提示：「由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应，且对于一些患者，急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性，应在没有其他药物治疗时方可使用。」 同时对喹诺酮类药物安全性提出黑框警告：使用氟喹诺酮类药品（全身用药）可能致残甚至并发多种潜在的不可逆转的严重不良反应。严重不良反应包括：周围神经病变、肌腱断裂、重症肌无力恶化、中枢神经系统影响、光毒性、超敏性、QT 间期延长和尖端扭转等。 但是，对于临床争议很久的关于喹诺酮类药物十八岁以下人群应用问题，并没有明确阐述。那么特殊情况下儿童还能使用喹诺酮类药物吗？这个问题争议很久了，有 2 种意见：  严格禁用者的意见  喹诺酮类药在注册前的动物实验中证明，其对幼年动物的长骨软骨发育有不良影响。 FDA（美国食品药品管理局）不推荐 12~14 岁以下儿童使用，在美国《儿科医师处方参考》一书中也无此类药物的推荐与使用说明。究其根本原因是大部分氟喹诺酮类药物均无注册前儿童应用的临床研究资料。（注：2004 年 FDA 批准环丙沙星用于 17 岁以下儿童。） 《中国国家处方集》中指出，18 岁以下儿童应禁用喹诺酮类药物；2010 年版《中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）》中指出，18 岁以下儿童禁用喹诺酮类药物。且几乎所有的喹诺酮类药物说明书均提示：妊娠及哺乳期妇女禁用和 18 岁以下患者禁用。 不赞同完全禁用者的意见 儿科应用喹诺酮类药物方面的争议，在教科书及一些国内外官方文献中存在已久。虽然细胞和动物实验显示一定浓度的喹诺酮类药物会对软骨细胞造成损伤，但是简单地将幼年动物实验结果用于人类是不妥当的。 物种的差别，药物剂量的不同及新型喹诺酮类药物毒性明显降低等因素，使得部分学者认为可以在儿童感染中有选择地使用喹诺酮类药物。而一些回顾性研究也表明，出于治疗需要应用的喹诺酮类药物并未引起儿童骨关节损伤。 世界卫生组织 2007 年第 1 版的《儿童基本药物标准清单》中认为，喹诺酮类药物氧氟沙星 (或左氧氟沙星) 可用于治疗儿童多重耐药结核病，而且环丙沙星也可以用于儿童志贺氏菌感染；《实用儿科学》则认为，对儿童不应禁用喹诺酮类药物，但要严格掌握适应证，剂量不应超过 10～15 mg/kg/d，疗程不超过 7 天；《新编药物学》中表述为，本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年儿童应慎用，而不是禁用。 辨析 1. CFDA 发出限制氟喹诺酮类使用安全警告，临床应该引起高度重视。 2. 动物试验中喹诺酮类药物的软骨毒性与试验动物的种类及药物剂量有关，剂量越大，发生率越高，而动物试验的剂量均远高于儿童常规用量，通常达 100 mg/kg/d，甚至 500 mg/kg/d，一般情况下用量达 25 mg/kg/d 以上时，幼年动物才见关节病发生。 而我国喹诺酮类用药剂量较小，临床上报不良反应发生率较西方国家低，但这不能作为用药依据。 3. 目前国内外对喹诺酮类药物在儿科中应用的安全性研究不充分，缺乏喹诺酮类儿童临床使用的大样本资料。由于药物对骨软骨发育的不良影响是远期反应，而不是即用即现的不良反应，现在也缺乏这类远期随访资料。由于伦理学原因，儿童用药今很难开展大型临床研究。 因此，在缺乏用药安全证据的情况下，临床用药应本着安全至上的原则，《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的「小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南」中并不推荐氟喹诺酮类抗菌药物（但也没有明确禁用）。 4. 医学是应用科学，很多医学禁区也是在医疗实践中被突破。对于某些特殊情况下，喹诺酮类用于儿童也不能「一棍子打死」。比如说，在细菌（包括衣原体、支原体）感染时，如发热、志贺菌性痢疾和肠杆菌脑膜炎等。其他抗菌药治疗无效，且药敏试验只对喹诺酮类药物敏感时，遵循「抢救生命第一原则」，可以考虑适时选用。 在此基础上还应遵循以下原则 1. 选用药品说明书没有儿童禁用字样药品，如莫西沙星，说明书中关于儿童用药是「莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性尚未确定」，以避免用药纠纷。 2. 「知情同意的原则」，履行告知患儿家长义务，征得家长同意的前提下，可以谨慎使用。 3. 严格掌握用药剂量，不同的氟喹诺酮药稍有差异，一般为 10～20 mg/kg/d，疗程则依据病种、病情而异，一般不超过 2 周。 上述讨论纯属个人意见，供参考。 作者：王树平 湖北省黄冈市中心医院 主任药师 |
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