 背景 这是一项系统性回顾，评估了椎管内麻醉和全身麻醉对接受全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术患者转归的影响。 方法 纳入文章为随机对照研究和前瞻性比较研究，通过分析患者的死亡率、主要并发症和患者转归指标，比较了椎管内麻醉（脊麻或硬膜外麻醉）和全身麻醉在全人工髋关节置换术和/或全人工膝关节置换术中的应用。两名研究者独立提取了研究特征、有效性和患者转归数据，利用随机效应模型进行荟萃分析。 纳入标准 纳入的文章包括比较性研究（随机对照研究（水平Ⅰ）和前瞻性观察性研究（水平Ⅱ）），研究人群为接受择期全人工髋关节置换术或全人工膝关节置换术或者同时接受两种手术的患者。仅纳入初期麻醉方法为椎管内麻醉和全身麻醉（排除全身麻醉合并局部麻醉的情况）的研究。仅纳入根据临床记录确定转归和暴露的研究，排除仅根据管理性账单数据确定转归和暴露的研究。我们将椎管内麻醉与利用局部麻醉方法（如硬膜外或外周神经灌注）进行术后镇痛区分开。我们关注的转归指标包括：死亡率、主要并发症[（血管事件）（如深静脉血栓、脑血管意外和心肌梗死）、感染（如胸部和伤口感染）和神经麻痹]以及其他涉及患者为中心/与患者体验有关的转归，包括术后恶心和呕吐（PONV）、持续时间超过3个月的术后疼痛、精神状态的改变和住院时间。手术时间和麻醉成本也是我们关注的资源利用指标。所有纳入的研究不考虑样本大小、语言限制和质量评估等级，但排除描述性研究（如综述、评论或信件）。 研究识别 检索使用的交互参照关键词和每个感兴趣领域的受控词汇表为：关节成形术、置换、髋关节+全人工髋关节置换术；脊髓、椎管内、硬膜外、局部麻醉；术后并发症和转归，包括某些具体情况，如感染、恶心、输血、中风和皮肤感觉异常，还包括并发症产生的成本，如费用和住院时间。检索共得到1345项研究。通过回顾所有候选研究的参考文献和已发表的系统综述，确定其他符合条件的研究。 四名研究人员独立浏览文章的摘要部分。然后两名审稿人独立阅读初步筛选文章（由其中一名审稿人确定）全文。如果全文阅读后存在以下问题，则排除该文章：（i）没有包含目标人群（如排除了针对髋关节骨折患者的非择期手术）；（ii）没有直接比较脊麻（或硬膜外麻醉）和全身麻醉（干预性）；（iii）未包括我们感兴趣的患者转归指标；（iv）不是原创研究；或（v）没有后续发表的会议摘要。 数据收集 四名研究人员利用电子数据收集工具，独立从所有纳入文章全文版本中提取数据。研究特征包括：作者、出版年份、样本大小、研究群体（年龄）、转归数据、初期麻醉类型、下肢肿大手术类型、研究设计和质量评估等级。若两名审稿人之间在数据收集方面存在分歧，应先尝试通过讨论解决，若仍不能解决，则应由没有参与初期数据提取过程的第三方介入。 由两名审稿人评估纳入研究的偏倚风险。对Cochrane Collaboration Risk Assessment Tool进行修改，用于评估随机对照试验证据的偏倚风险。对于总体偏倚风险被判定为高或低的随机对照试验，需评估试验的分组隐藏、对转归评估者使用盲法、不完全转归数据和失访。利用Newcastle-Ottawa质量评估工具20，评估观察性研究的偏倚风险。若某项研究的基线数据存在重大不平衡、没有对转归评估者使用盲法或失访患者人数较多（>15%）,则认为该研究的总体偏倚风险较高。 统计学分析 根据荟萃研究，如报道的数据不具有可比性，则对相关研究进行质的综论。根据Hozo及其同事提出的指南，基于报道的范围计算标准差。绘制森林图，计算每个研究的点估计值和可信区间（CI）。数据分析符合Cochrane Collaboration提出的统计学方法指南。双尾P值小于0.05提示差异具有显著性。计算二分式结果和连续结果的相对风险（RR）和加权均数差（WMD）。对于不同研究之间可能存在的异质性，我们确定了一个先验，利用随机效应模型评估转归。我们基于偏倚风险（高或低）、手术种类（全人工髋关节置换术或全人工膝关节置换术或者同时接受两种手术）和麻醉方法（脊麻、硬膜外麻醉、脊麻合并硬膜外麻醉或全身麻醉），进行了亚组分析。判断亚组间效应值大小的差异是否有显著性。利用I2统计量分析异质性，值>50%认为异质性显著。对荟萃分析的结果进行敏感性分析。构建漏斗图检验可能出现的出版偏倚，并通过Egger回归检测分析出版偏倚。 结果 特征研究   表1给出了研究的主要特征。19项研究为随机对照试验,10项研究为观察性研究。14项研究包含了人工髋关节置换的手术数据（中位样本大小78名患者，范围22-140），10项研究包含了人工膝关节置换的手术数据（中位样本大小68名患者，范围20-377）。2项研究分别给出了人工髋关节置换和人工膝关节置换患者的转归数据。3项研究（中位样本大小146名患者，范围40-7704）给出了人工髋关节置换和人工膝关节置换患者的混合转归数据。 大部分纳入的研究（共16项）使用硬膜外麻醉作为主要的椎管内麻醉方法。10项研究使用了脊麻，2项研究使用了脊麻合并硬膜外麻醉。其中一项研究报道了同时使用脊麻和硬膜外麻醉的数据。在10项研究，持续使用硬膜外灌注作为术后镇痛措施。随着时间的推移，椎管内麻醉的使用逐渐增加。全部8项研究报道使用了脊麻或脊麻联合硬膜外麻醉，20项研究中有15项报道使用了硬膜外麻醉。 质的综论：脊麻或硬膜外麻醉与全身麻醉有效性的比较 每项研究报道了一个或多个围术期转归指标。纳入的研究在短期转归、院内转归和围手术期以患者为中心/患者体验相关的转归指标上存在差异，包括静止时疼痛、不同时间点身体的移动、阿片类药物的摄入、术后恶心和呕吐、步行距离/康复目标、导尿管的使用、患者满意度、穿刺后头痛和住院病人摔倒的情况。几项研究分析了与围术期内短期资源分配有关的转归差异，包括术后PACU的停留时间、住院时间以及麻醉费用。各项研究均未报道有患者出现超过3个月的术后疼痛、与健康有关的生活质量度量、功能容量、资源使用和出院后的长期转归。 表2讨论了短期和长期认知转归的差异。  偏倚风险评估 根据基于Cochrane Risk of Bias Assessment tool 改编的标准，13项随机对照研究的总体偏倚风险较低，7项随机对照研究的偏倚风险较高。纳入研究的基线数据均不存在严重不平衡现象。随机对照研究报道的失访比例均未超过15%。由于对转归评估者均使用了盲法、纳入研究的“转归数据不完整”或两者原因均存在，因此研究的总体偏倚风险较低。 基于Newcastle-Ottawa评估量表，其中4项队列研究的偏倚风险较低，对于另外5项研究，由于椎管内麻醉和全身麻醉组的基线数据存在不平衡、没有对转归评估者使用盲法、患者随访资料欠缺或以上几种因素同时存在，这些研究的偏倚风险较高。 荟萃分析：椎管内麻醉和全身麻醉的有效性比较 与全身麻醉相比，对于未接受抗血栓药物预防措施的患者来说，椎管内麻醉的深静脉血栓（RR 0.51；95%可信区间 0.41-0.62，9项研究）和肺栓塞（RR 0.36；95%可信区间 0.22-0.60，7项研究）风险降低。但对于那些采取了患者护理规范中的抗血栓药物预防措施的研究，深静脉血栓或肺栓塞的风险没有显著差异。图1显示，接受了椎管内麻醉的患者的住院时间显著缩短（WMD -0.40天;95% 可信区间 -0.76至-0.03; I2 73%；12项研究，1240名患者）。虽然椎管内麻醉可将手术时间缩短10min（WMD -5.13min;95%可信区间 -10.96至-0.70; I2 94%；21项研究，9382名患者）,但该差异未达到显著性水平（P=0.08）。其他转归也不存在显著差异，包括死亡率、胸部感染、手术区域感染、神经麻痹或术后恶心和呕吐。亚组分析均未发现偏倚风险、手术类型、出版年份（2006至今vs2006年以前）和椎管内麻醉类型之间存在显著交互作用。通过加入三项研究中未发生任何事件的378名患者，进行了针对死亡率的敏感性分析，发现死亡率的结果没有发生明显改变（RR0.85;95%可信区间 0.30-2.46;I2 0%;7项研究）。没有检测出显著的出版偏倚。但由于每个分析中纳入的研究数量较小，因此对于出版偏倚的测试结果可能并不准确。 讨论 系统性回顾和荟萃分析证实，对于接受全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术的患者，椎管内麻醉与全身麻醉的作用相当，甚至优于全身麻醉。椎管内麻醉不会延长手术时间，甚至会缩短患者的住院时间。虽然证明椎管内麻醉可提高围手术期转归的证据有限，但尚未有荟萃分析的结果显示全身麻醉可提高患者转归。 与现有文献比较 已有研究者利用管理性缴费数据进行系统性回顾、荟萃分析和基于人群的研究，这些管理性缴费数据分析了不同麻醉方法的死亡率和主要并发症的差异。与我们的回顾类似，已有的相关文献也认为，某种麻醉方法（如椎管内麻醉）可改善某些转归指标，但不是全部转归指标。过去的几年中，在与该话题相关的研究当中，很多是基于管理性缴费数据的研究。虽然这些研究的样本量较大，但得到的结果尚不足以改变现有的临床实践，提高椎管内麻醉的应用程度。表4总结了近期的基于人群的研究。过去的研究一般只是间接比较了不同的麻醉方法，缺乏正面比较，且对效应量的计算也不准确。 全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术一般不需要联合全身麻醉和椎管内麻醉。现有的基于管理性缴费数据的研究经常受到编码限制，可能在同一分析中同时包括了全身麻醉和椎管内麻醉。因此，这些研究结果对临床决策的意义并不大，特别是对于需要同时接受多种麻醉方法的患者。 启示 但是椎管内麻醉的实际普及率往往被高估了。麻醉质量研究所的一项分析显示，对于接受全人工膝关节置换术的患者来说，椎管内麻醉比全身麻醉的应用率要低（31.3vs 57.9%）。椎管内麻醉的应用较不普遍。尽管如此，对于存在多种合并症或年纪较大的患者（ASA分级≥III），椎管内麻醉的应用程度较高。同样本研究发现，即使是在随机试验中，麻醉类型的分布也十分不均匀，全部样本中仅有三分之一的患者接受椎管内麻醉。但荟萃分析发现，椎管内麻醉和全身麻醉的转归结果相似。未来的研究应关注患者、外科医生和麻醉医生对椎管内麻醉的选择偏好，包括椎管内麻醉在特定人群中的应用，包括老年患者和存在其他疾病的患者，对于这些患者，椎管内麻醉的优势更为明显。 目前，研究人员针对初期麻醉方法对患者转归的影响程度持不同意见。与全身麻醉相比，椎管内麻醉能缩短住院时间。但麻醉的选择和患者转归差异之间未找到因果联系。系统性回顾一般采用回顾性设计，受已有参考文献质量的限制。该分析有可能会遗漏符合条件的研究，或者纳入标准太严格，或者排除的某些文章也可影响我们的结果。该回顾性研究直接比较了脊麻（硬膜外麻醉）和全身麻醉，而不是评估包含了局部麻醉的术后多模式镇痛的效果。因此，本回顾性研究未分析局部镇痛技术（包括椎管内神经阻滞或外周神经阻滞）对围手术期转归的影响。尽管如此，本回顾性研究的长处在于，研究设计严谨，且确定了一个敏感性分析的先验，用于检验结果。我们的系统性回顾和荟萃分析总结了最佳证据，比较了椎管内麻醉和全身麻醉在全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术中的效果。  主要的混杂因素以及转归的影响因素可能仍然未知。比如，镇静深度曾被认为是一个变量。但所有纳入的研究均未报道镇静深度，因此怀疑深度镇静联合椎管内麻醉或全身麻醉是否会产生显著差异。大部分患者要求“听不到任何声音”，因此从业者可能采用过度镇静而不是镇静不足，这可能会进一步模糊麻醉类型和转归之间的关系。应考虑实施增强型恢复计划，因为除初期麻醉的选择以外，多模式镇痛的影响还需进一步研究。若回顾性研究无法控制干扰变量，则对全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术中使用不同麻醉方法的比较，将不能得到确切结论。最终只有一个有效的随机试验可充分控制不同麻醉方法使用时出现的差异，从而控制混杂效应。该回顾性研究发现，椎管内麻醉可降低住院时间，仅基于这一点，开展一项大规模的多中心随机试验是有经济效益的。即便是在人群中发现住院时间可缩短半天，我们就有理由开展这项昂贵的试验。 希望研究全人工膝关节置换术中使用椎管内麻醉和全身麻醉后患者的死亡率和并发症以及与患者体验相关的转归是否存在显著差异。但由于缺乏类似的比较患者转归指标的研究，因此我们的分析也受到限制。不仅如此，还缺乏与疼痛有关的中期转归，包括术后持续疼痛或从急性疼痛转变为慢性疼痛综合征。主观疼痛评分（静息痛或活动时疼痛）和阿片类药物的摄入量是仅有的与疼痛转归有关的指标。在大部分研究中，它们是计算单个研究效力的主要结局指标。因此，我们无法直接评价椎管内麻醉和全身麻醉患者的满意度或康复（如下床活动）方面的差异，这是因为仅有少数研究报道了患者转归。我们还缺乏使用不同麻醉方法后患者日常活动和生活质量长期转归差异的证据，无法进行证据合成。目前，医疗系统对患者体验的关注度逐渐加强。未来，研究人员可能会考虑加入更多与患者体验有关的转归指标，并评估中期和长期转归。 结论 对于接受全人工髋关节置换术、全人工膝关节置换术或同时接受两种手术的患者而言，与全身麻醉相比，椎管内麻醉的效果相当，且不会产生不良事件。但我们发现，与全身麻醉相比，椎管内麻醉可缩短住院时间。有证据显示，椎管内麻醉的手术时间不会延长，甚至可能缩短（缩短11min），但手术时间差异的临床意义尚不明确。  对于那些直接比较椎管内麻醉和全身麻醉在全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术中效果的研究来说，当涉及评估不同麻醉方法后患者预后差异的时候，仍存在不确定性。应进行前瞻性研究，比较全人工髋关节置换术和全人工膝关节置换术中麻醉方式的选择对患者围手术期转归的影响。我们呼吁进行一项大型的多中心研究，直接比较全身麻醉和椎管内麻醉，排除禁忌症，控制镇静深度这一潜在变量，为患者、麻醉医生和外科医生的决策提供依据。 |
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