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「困难型胆囊」常因严重的炎症导致局部解剖结构改变，手术时若想彻底解剖、清晰显露胆囊三角等重要结构极为困难。进而导致难以遵循「损伤控制」原则安全地完成胆囊全切手术，故在这种情况下，许多医生倾向于选择胆囊次全切除术（SC）。 相比于胆囊全切手术，SC 最大的缺点就是胆囊管无法直接闭合。通常的做法是用直接敞开引流或胆囊管包裹到残留胆囊里进行缝合封闭，但无论怎样处理，SC 患者术后发生胆漏的风险都要高于采取胆囊全切术治疗的患者。 而一旦发生胆漏，患者引流管放置时间、住院时间和花费势必增加，甚至造成难以挽回的严重后果。因而，预防胆漏可以说是 SC 的重中之重，然而很多外科医生至今仍对此无确切可行的好方法。 在这项研究中，作者提出了一种新的预防 SC 后胆漏的方法，即网膜堵塞技术（Omentum plugging technique，OPT）。该技术试图在缝合前往胆囊残端塞入一片网膜来预防胆漏，到底是否可行呢？本文将为大家介绍 Y. Matsui 等发表在近期（2018 年 9 月刊）的 Surgery 上的研究结果。 网膜堵塞技术（OPT）简介 首先说一下，研究者声称这一 OPT 技术是其于 2011 年开始用于临床的，其主要适用于无法完整显露胆囊三角、胆囊管无法直接封闭的「困难型胆囊」。具体做法如下图所示： 图 1 OPT 技术。A 为 SC 术完成后向胆囊残端塞入一片网膜；B 为通过缝合使胆囊残端两边靠拢；C 为用可吸收缝合夹（LAPRATY）将胆囊残端封闭。第一层图片为 OPT 技术示意图；第二层图片为各示意图对应的横截面展示；第三层图片为对应的术中图片 文章中作者打了一个比喻，非常形象，是这么说的：把网膜塞入胆囊残端，就像是用木塞子塞住红酒瓶。 另外，图 1 C 中的可吸收缝合夹并非每一例患者都需要用到，只有一部分合适的患者才会予在腹腔镜手术中采用。 作者的观点是，即使没有把残留胆囊的两边严密缝合在一起，只要使其包裹着网膜紧紧靠拢，就足以达到滴水不漏的密封效果了。 真的是这样吗？来看研究情况。 研究简介 这是一项回顾性临床研究，选取的时间段为 2006 年 1 月至 2018 年 3 月，从在该研究中心所有施行胆囊切除术的患者中，筛选出采取 SC 的患者，并根据是否塞入了网膜分为 OPT 组和对照组。 结果发现，这 12 年间，该研究中心共有 2447 例患者施行了胆囊切除手术，其中腹腔镜手术占绝大多数（2184 例），开腹手术仅 263 例。然而仅 2%（50 例）的患者施行了胆囊次全切除术，符合本研究纳入标准，其中 OPT 组 18 例、对照组 32 例。 从患者基线特征来看，两组患者无显著统计学差异。但值得一提的是，术中处理的方式上，对照组有 12 例患者因残留胆囊边缘炎症过于严重而无法缝合，只得敞开引流。以胆瘘为主要观察指标，该研究的结果可以用下面的一个图来展示：
由上图可知，胆囊全切术后发生胆漏的可能性最低，发生率仅 0.25%。相比之下，未采用网膜填塞技术的传统 SC 术患者要面临很高的胆漏发生率（约 44%）；然而，对于此类患者若术中采用网膜填塞技术，则有望将术后胆漏发生率降低至 6%。 该研究重点观察指标就是术后胆漏发生情况，至于其他术后并发症以及对应的处理措施情况、术后引流时间、住院时间等方面的对比，感兴趣的同行可自行查看原文（参考文献 1）。 基于这一研究结果，作者认为，当遇到难以全切的「困难型胆囊」时，若要尽可能地预防 SC 术后发生胆漏，网膜填塞技术（OPT）不失为一个值得考虑的手术技巧。 你怎么看待该研究者的观点？对于这一问题，你有何高招？欢迎文末分享~ 编辑：程培训 责任编辑：任杨源 封面图片来源：pixabay |
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