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说到消化内、外科的夜班，能想到的最常见的急症之一就是腹痛了，今天我们来看看丁香园论坛上站友碰到过的腹痛病例以及他们都有哪些经验，在看过这些经验教训后，希望对你今后的夜班会有所帮助，减少误诊、漏诊，平安地度过每一夜！ 站友 @wdc505： 夜间接诊一 16 岁男孩，上腹部及脐周剧烈腹痛 5 小时，有恶心呕吐，无发热，上腹部及脐周有压痛和轻度肌紧张，无明显反跳痛，血尿淀粉酶轻度增高，以急性胰腺炎收入院，入院后按胰腺炎治疗，但 CT 检查胰腺未见异常，淀粉酶也未见进一步增高。 只好观察，1 周后见下肢有小出血点，随疑有肠型过敏性紫癜，请血液科会诊确诊，经激素等治疗后痊愈出院。 这次急诊的教训是：当遇到急性腹痛的患者尤其是小儿除考虑常见病外还要想到过敏性紫癜这些少见病的可能，尤其是当症状或辅助检查不典型时更应想到。 站友 @fastfatcat： 我曾经遇到一个病人，男，36 岁，因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上腹痛就诊，来时神志清，当时查体就是剑下压痛，无腹肌紧张，查血尿常规，腹平片都正常，给予解禁，止痛，但腹痛一直无缓解，请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后，请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡。 后来尸检结果是：室壁廇破裂。这个病例给我的印象很深。有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病。 站友 @醉胭脂： 某天夜班的时候，白班的老主任给我交班了一个病人，男性，21 岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给送到急诊来了。病史是纳差腹痛 3 天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。 我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常；2 个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖 3+尿酮 3+；赶紧问了下家属和患者本人，均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖，血糖 27 mmol/L，赶紧要求抽动脉血气分析，血气里面 ph6.88。 诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中毒。我紧急处理后收入内分泌科。 编者按：教训应该是别的医生说的、患者及家属说的都不能完全相信，一定要亲自仔细查看相关检查报告单。 站友 @zhs7890123： 曾有一病人，平时体健。因进食不洁出现腹痛、呕吐，因腹痛剧烈，不缓解伴有呼吸急促住院，拟诊断「急性胰腺炎」。我值班，查体：体温 37.8 ，两肺呼吸音粗糙，两肺底呼吸音低，心率 105次/分，左上腹局部肌紧张、明显压痛，血象、血、尿淀粉酶明显升高；予行胸、腹部 CT 示：两侧胸腔积液，纵隔少量积气、胰腺形态未见明显异常，肝胆、脾脏未见异常。 这时候恍然，是否会是剧烈呕吐出现自发性食管破裂？急查上消化道碘油造影，见食管下段一长约 6 CM 的纵行破裂，急联系外科手术。这时胸腔、纵隔已经积脓了，体温又有升高。破裂口水肿快缝不起了，估计再按胰腺炎治疗一天就要死人了。此病人我一直记忆犹新。自发性食管破裂，很凶险的病，希望大家注意。 站友 @一头撞死： 年轻女性需问月经、婚育等情况，注意宫外孕、盆腔炎等。 如果腹痛部位易变化，不固定，往往多见于内科性的腹痛，如肠子痉挛性疼痛，但这种疼痛部位的特点多在脐周；当然有些外科性的腹痛早期也可出现部位不明确，随着病情的发展病变波及腹膜时，定位才开始明朗化，典型的例子如阑尾炎： 多以早期在上腹、脐周痛，甚至左侧腹痛，后来逐渐转移至右下腹痛。外科性的腹痛发展到最后严重阶段也可出现定位再次不明确，常提示穿孔、广泛腹膜炎的发生，此时，病情非常紧急，需要尽快手术。 间断性、阵发性腹痛多见于内科性腹痛，持续性或者阵发性加重性或者进行加重性腹痛多见于外科性腹痛。 绞痛多为官腔脏器、血管阻塞等腹痛；钻顶样多见于胆道蛔虫；闷痛、钝痛多为内科性腹痛。疼痛同时蜷缩弯腰，多为腹膜炎的表现。如果喜伸腰，多见于腰大肌等引起。 放射性疼痛多见于有包膜、管腔性脏器，如胆囊、输尿管、肝脏等。疼痛如果向某一方向发展，应警惕主动脉夹层。单纯的压痛并不能区分是内科性还是外科性腹痛，但是存在反跳痛多为外科性腹痛，如果腹肌紧张，更倾向于外科性腹痛。 伴有发热的腹痛，多为感染性疾病引起的腹痛，如胆囊炎、急性化脓性梗阻性的胆管炎等。伴黄疸者多见于肝胆、胆管、胰腺等部位疾病引起的腹痛，但也需要注意溶贫等。伴贫血者多为溃疡性、出血性、血液性、肿瘤性疾病引起的腹痛。 肛门有排便，但为少量夹杂血便，同时无排气，多为梗阻性腹痛，如果同时未排便未排气，更是支持肠梗阻。所以有排便不是排除肠梗阻的必然指标，当然典型的肠梗阻症状：腹胀、腹痛，呕吐，肛门停止排气排便。伴有胸闷、胸痛小心胸膜炎、肺炎、心包炎、肺栓塞、冠心病等。如果同时伴随咳嗽、咳痰，更倾向于呼吸系统；如果伴有心慌、心电图改变，应警惕心脏疾病等。 肠鸣音活跃但不亢进，多为内科性腹痛；肠鸣音减弱或者亢进，甚至金属调音，多见于外科性腹痛。轻触即感剧痛，即为严重腹膜炎或者局部腹壁皮肤疾病。有包块则警惕肿瘤等。有肠型、蠕动波多为肠道梗阻。解痉治疗如有效果，多为内科性腹痛；如不能缓解，应警惕外科情况等。 小测试： 最后出个简单的题，测测自己基本功是否有松动，如下： 病例资料：患者男性，32 岁。周期性空腹及夜间上腹痛 4 年，饱食后突发剧烈上腹痛 3 小时。查体：上腹痛腹肌紧张，压痛阳性。肝浊音界消失。 问：该患者最可能的诊断是什么？ 封面图片来源：pixabay |
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