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第三节 主症诊断思路 任何病、证都必然会反映出一定的“症”，诊病、辨证就是要通过“症”而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛若，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。
一、主症的诊断意义
主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征，如头痛、头晕、腹胀、厌食、咯血、腹内包块、失眠、血压异常、黄疸、带下、乳房肿块等。
对于每一种症状，不一定都能立即认识其内在的病理本质，尤其是内脏的病变，难以直窥其病所、辨别其性质，于是只能以外现的主要症状或体征代表疾病的主要矛盾，从而形成了以主症作为病名的现象。如发热、自汗、盗汗、头痛、嗜睡、神昏、目盲、耳聋、耳鸣、牙痛、齿衄、失音、咳嗽、气喘、胸痛、心悸、心痛、呕吐、呕血、胃脘痛、胁痛、黄疸、腹痛、泻泄、便血、腰痛、带下、尿血、水肿等，虽然这些实际上都只是“症”，但以往一般将其视作为“病”，这就充分说明了主症在诊断中的主导作用。
通过主症可以理出诊察和诊断的线索。在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨折，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽”，首先应通过咳嗽的程度等而区分其是否为主症，同时应详细询问咳嗽产生的原因（或诱因）、咳嗽的时间、特征；其次应了解咳嗽的伴随症状，如有无吐痰以及痰的质、量、色、气，有无气喘、胸闷、胸痛、喉痒等症；再次是询问全身的表现，如有无恶寒、发热、汗出，饮食、二便等情况，以及有关病史等；然后根据需要，进行必要的检查，如望舌、切脉、测量体温、听诊胸部有无异常声音、Ｘ线检查胸部有无异常改变等。这样，可以作到诊察有序，不致遗漏，线索清楚，从而有利于思维判断。
二、确定主症的方法
１．正确确定主症
通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。如患者有新起恶寒，发热，无汗，头痛，口渴，不欲食，苔薄黄等症，若不是其他症状特别突出，则一般应以发热作为主症。
主症的正确确定，依赖扎实的中医基础理论、熟练的四诊技巧、丰富的临床经验以及细致认真的工作态度。同时，对主症的确定，必须按照症状的自然状态去识别和把握，尊重客观事实，不可主观臆断。
２．明确鉴别主症
对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。
如病人吐出血液，是“呕血”或“咯血”？不注意观察则很容易混淆。若血中兼有食物残渣，血色暗红或鲜红，是为呕血，血来自消化道，病位一般在胃；若血随咳嗽而出，夹杂有泡沫和痰，是为咯血，来自于呼吸道，病位多在肺。其区分还可以结合其他资料，如有无胃脘痛、肺病史、肝病史、药物、大量饮酒史等。必要时，还须借助纤维内窥镜等检查，以进一步明确主症，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、支气管镜检查有异常改变，则为肺系疾病；若胃脘痛、呕吐、呕血、Ｘ线钡餐透视或纤维胃镜检查发现胃黏膜病变，则病位在胃。
３．详审主症特征
主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。
如头痛是临床常见的主症之一，可见于多种病证之中。把握头痛的不同特征，可以为进一步诊断提供主要依据。如前额痛多属阳明经病变，多见于眼、鼻及血劳等病；侧头痛多属于少阳经病变，多见于耳病以及偏头痛、面风痛等；后头痛多属太阳经病变，多见于项痹、风眩及脑瘤等；颠顶痛多属于厥阴经病变，多见于神郁等；头痛部位固定持久，或持续性加重，多见于脑瘤、颅脑痈等。
又如发热，可有多种不同的特征，不同的发热所主的病证不一。因此应当注意掌握发热的新久、时间、程度，发热的自我感觉与体温的关系等发热的特征。如身热不扬多属湿热蕴结证；五心烦热多为阴虚内热证；因劳累而出现发热者，多属气虚发热；热势常随情绪波动而起伏者，多为肝郁化火。发热持续时间不定，变化无规律者，可见于感冒、肺热病、悬饮、心瘅、风寒湿痹等；体温持续于３９～４０℃而不退，１日内体温波动在１℃以内者，为壮热[稽留热]，常见于时行感冒、肺热病、湿温、温毒发斑等；1日内体温波动达３～４℃以上，其低点可降至３７℃以下者，为间歇热，常见于疽毒内陷、流注、重症痨病、疟疾等；体温在３７.４～３８.５℃ 之间，持续两周以上者，为长期低热，常见于痨病、内脏胀（著）类疾病、肿瘤、痹病类疾病、瘿气、脏躁、神郁等疾病。
再如疼痛的性质，可有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等，都具有重要意义。
三、围绕主症进行询查
主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。
１．询查伴随症状
主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。如发热为主要表现者，须询问有无恶寒、汗出、口渴等情况；不寐为主症者，须了解有无多梦、心烦、记忆力降低、神疲等表现；泻泄为主症者，须了解有无腹痛、腹胀、呕吐等症状；腹痛为主症者，须了解脘腹部感觉、食欲食量、大便等情况。比如腹痛暴作，伴呕泄剧烈，不能进食者，多为类霍乱或暴泻等病；腹痛，且有里急后重、下痢脓血者，多为痢疾。干咳少痰，痰中带血，唇干鼻燥，咽喉干痒而痛，舌尖红，苔薄黄干，脉浮数，为燥邪犯肺证；胃脘疼痛，兼胸胁脘腹胀闷，嗳气，善太息，易怒，每因情志郁结而加重，系肝气郁结，肝胃不和之证；不寐，兼见多梦，容易惊醒，胆怯多虑，心悸气短，舌淡，为心胆气虚证。
又如头项强痛，因睡姿不当所致者为落枕；并有发热、呕吐等症者，常见于春瘟、暑瘟等急性温热疫病；年龄偏大，久有头项强痛者，可能是项痹；久有鼻塞、鼻失嗅者，应考虑是鼻渊所致。
２．诊察全身其他症
确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。
３．作相关的检查
根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。如神昏为主要表现者，体检除脉象、血压、体温、呼吸等之外，应作角膜反射、瞳孔反射、病理反射检查，应根据可能的不同病种，作相应的辅助检查，如血液常规、小便常规、肝功能、心电图、脑脊液、脑电图、脑血管造影、脑超声波、脑ＣＴ等。又如胁痛为主症者，体格检查应明确胁痛的部位，胁部有无隆起或塌陷，胁下有无包块，腹部有无肌紧张，有无触痛、压痛及反跳痛等；一般应作血、小便、大便常规检查；据病情需要，可作肝功能、肝胆Ｂ超；必要时作病源学诊断，甲胎蛋白测定，胸部及腹部Ｘ线摄片、ＣＴ、胆道造影等检查。
四、围绕主症进行诊病
主症是疾病诊断的主要依据。麻疹、白喉、百日[顿]咳、多寐、不寐、痴呆、颤病、偏头痛、脑鸣、心动悸、紫癜病、血溢病、哮病、干胁痛、呃逆病、暴泻、久泄、肥胖病、厌食、癃闭、尿崩、遗尿、小便不禁、遗精、早泄、梦交、不育、月经先后无定期、经期延长、痛经、闭经、崩漏病、经间期出血、带下病、不孕、梦交、阴痒、胎水过多、脐带绕颈、胞衣不下、恶露不下、初生大便不通、脐血、夜啼、臀红、迎风流泪、上胞下垂、目劄、时复目痒、暴盲、目偏视、白睛溢血、脓耳、聋哑、久喑、鼻息肉、口疮、重舌、肛裂、脱肛、瘘管、肛门失禁、黄水疮、灰指甲、雀斑、鸡眼、胼胝、乳衄、乳头破碎、黄汗、眉棱骨痛、胁肋痛、干燥病等等，实际上都是以主症作为病名。
以主症作病名的诊断条件，第一是该症状所含盖的病种较少，可用该主症代表某具体病种者，如呃逆、痛经等。有些症状为“大症”，一个症状可能出现于十余种乃至数十种具体疾病之中，因而以其作为具体病名便不恰当。如血自肛门排出（包括血随便出，或便黑如柏油状，或单纯下血的症状），称为便血，便血可因痔疮、肛裂等局部病变导致，也可见于肠癌、鼓胀、胃疡[胃溃疡]等肝脾胃肠等病中，疫斑热、稻瘟病等急性热病，血溢病、紫癜病以及黄胖病、蛊虫[血吸虫]病、食物中毒、药物中毒等，均可见到便血症状，因此不能简单地将便血作为疾病诊断，应当明确导致便血的具体病种，并作出病名诊断。第二是主症突出而其他症状不十分明显。如咳嗽为主症，其他症状不突出，检查肺部无特殊的病理改变者，一般可诊断为肺咳。
某些疾病诊断虽不是单纯根据一个主症而确定，而是除了主症以外，还需要有其他重要症状，或有特征性症状方能确定者，仍可围绕主症进行诊断。如胸闷、心痛是诊断胸痹（心痛）的主要依据；心痛甚而肢厥是厥心痛的主要表现；反复发作鼻塞、下鼻甲肿大为主症者，为鼻窒；睫毛倒入、畏光流泪为主症者，为倒睫拳毛。
五、围绕主症进行辨证
辨证是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。
如发热为主症，根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同，可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。新起恶寒发热，并有头身疼痛，无汗，鼻塞流清涕，脉浮紧者，为风寒束表证；新起发热而微恶风寒，少汗或无汗，口渴，头痛，咽痛，咳嗽，舌尖红，苔薄黄，脉浮数者，为风热犯表证；发热，面赤，口大渴，汗大出，舌红，脉洪大者，为气分热盛证[阳明经证]；日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉沉实者，为阳明腑实证；身热夜甚，心烦不寐，渴不多饮，皮肤干燥，斑疹隐隐，尿黄便结，舌绛，苔黄少津，脉细滑数者，为营分热盛证；发热于夜间明显，神昏谵语，斑疹显露，面赤唇红，尿黄便秘，舌深绛，脉滑数者，为血热内扰证[血分证]；午后或夜间发热，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐多梦，颧红，盗汗，口干咽燥，便结尿黄，舌质干红或有裂纹，苔少，脉细数者，为阴虚内热证；发热常在劳累后发生或加剧，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少，便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱而数者，为气虚发热证；自觉发热，面红如妆，阵发烘热，下肢清冷，小便清长，舌淡苔润，脉浮数无根者，为虚阳浮越证；时觉发热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁或烦躁易怒，胸胁胀闷，口苦而干，苔黄，脉弦数者，为肝郁化火证；暑季或高温下劳作，症见高热，烦躁甚或神昏，面红目赤，无汗，伴恶心，胸闷，舌红或绛紫，苔黄干，脉沉数者，为暑热内郁证。
又如主症为胃脘痛，根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等，可以辨别证候。胃痛暴作，恶寒喜暖，呕吐清水痰涎，得温痛减，遇冷痛甚，口和不渴，舌苔薄白，脉弦紧者，为寒邪犯胃证；胃脘灼热疼痛，身热，汗出，渴喜冷饮，大便干结，小便短黄，舌红苔黄，脉洪数者，为胃热炽盛证；胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志不畅而作痛，舌苔薄白，脉沉弦者，为肝胃不和证；胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，或大便不爽，舌苔厚腻，脉滑或沉实者，为食滞胃脘证；胃痛部位固定而拒按，或痛如针刺，食后痛甚，或见吐血便黑，舌质紫暗，脉涩者，为瘀阻胃络证；右上腹突发钻顶样绞痛，缓解后呈持续性胀痛，伴恶心呕吐，吐出胆汁或蛔虫，脉弦者，为虫扰胆膈证；胃痛隐隐或灼痛，嘈杂似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结，舌红少津，脉细数者，为胃阴虚证；胃痛隐隐，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，时吐清水，纳差，神疲乏力，甚则手足不温，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉虚或迟缓者，为脾胃虚寒证。
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