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第二节 中医病历书写格式
门（急）诊病历、住院病历都包括许多具体内容，尤其是住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等，并有具体格式要求。
兹就几项主要者列举如下：
一、入院记录
姓名： 出生地：
性别： 职业：
年龄： 民族：
婚况： 入院日期： 年 月 日 时
病史陈述者： 记录日期： 年 月 日 时
发病节气： 可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：①起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。④结合中医“十问”，记录目前情况。⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。⑦如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：①既往健康状况：虚弱还是健康。②疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③预防接种史、手术外伤史、 输血史、药物（及食物）过敏史等。
个人史：①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：
月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体格检查：
1．生命体征：体温（T） 脉博（P） 呼吸（R）血压（BP）。
2．一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。
3．皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。
4．全身浅表淋巴结：淋巴结。
5．头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
6．颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
7．胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。
8．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
9．直肠肛门：直肠、 肛门。
10．外生殖器：外生殖器。
11．脊柱：脊柱。
12．四肢：四肢、指（趾）甲。
13．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
14．经络与输穴：经络、输穴、耳穴。
专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼证候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）
实习医师（签名）
经治医师（签名）
附：住院病历体格检查基本内容
1．生命体征
体温（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）
2．一般情况
望神：包括神志、精神状况、表情等。
望色：面容、色泽、病容等
望形：包括发育、营养、体型、体质等。
望态：包括体位、姿势、步态等。
声音：语言清晰度、语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。
气味：是否正常、有无特殊气味等。
舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。
脉象：各种脉象。
3．皮肤、黏膜
包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。
4．全身浅表淋巴结
有无瘰疬（臖核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。
5．头部及其器官
头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、斜）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反应等。
耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩），口腔黏膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。
6．颈部
是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
7．胸部
胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。
乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛、质地等。
肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿性啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。心脏左右浊音界（见表12-1）。心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时应比较心率和脉率。
血管：桡动脉的频率、节律，有无奇脉，股动脉及肱动脉有无枪击音。毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗济埃征）。
8．腹部
视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度），拒按或喜按。
叩诊：有无移动性浊音、包块（部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度）。
听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。
肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。
胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。
肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。
膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。
9．直肠肛门
直肠：根据需要进行检查。
肛门：有无红肿、痔疮、裂口、瘘管、脱肛。
10．外生殖器
男性：阴茎、阴囊有无肿胀、硬结、溃疡及形态改变。
女性：根据需要由妇科医生负责检查。
11．脊柱
有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。
12．四肢
肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张。指（趾）甲（荣枯、色泽、形状等）。
13．神经系统
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度，系弛缓性或痉挛性），有无不正常的动作，共济运动及步态如何。
浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。
病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征）、跖伸拇反射（Babinski征，脑膜刺激征（Kernig征）
14．经路与输穴
循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉（粗细、色泽）。
二、病程记录
（一）首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。
（2）病例特点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的辅助检查和特殊检查结果。
（3）诊断依据及鉴别诊断：同入院记录。
（4）诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
（二）日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
日常病程记录的的内容主要有：
（l）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
（2）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
（3）新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。
（4）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
（5）详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
（6）与患者本人、法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容。必要时请对方签字。
（7）上级医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
此外，尚有疑难病例讨论记录，交、接班记录，转科记录，会诊记录，阶段小结，抢救记录，手术记录等，应据诊疗活动即及书写。
三、抢救记录
抢救记录是对病情危重、需要立即进行抢救的患者的诊疗记录。包括以下内容：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄，因××××（主诉）于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。
（2）就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
（3）中医诊断、西医诊断。
（4）各种辅助检查结果及进一步的抢救治疗计划。
（5）各种抢救措施具体使用方法（如呼吸机、洗胃等有关内容的记录）、执行时间及实施后的病情变化。
（6）详细用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
（7）上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。
（8）向患者法定代理人或近亲属、关系人谈话的内容，对方的意见及必要的签字。
（9）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
（l0）参加抢救人员名单。主持抢救医师签名，记录医师签名。
四、病历示例
（一）门（急）诊病历示例
门诊手册封面
姓名：××× 性别：男 年龄：40岁 工作单位：×××××××
住址：××市××街××号 药物过敏史：无
初诊病历记录
就诊时间：××××年3月18日14时 科别：中医内科
主诉：突发头晕目眩12小时，伴恶心、耳鸣。
病史：
患者昨晚9时看电视时无明显诱因自觉左耳高调耳鸣，继而头晕倒地，睁眼即觉周围天旋地转，闭目稍舒。时感恶心，但无呕吐。今晨由家人抬来就诊。现感头晕胀痛，目眩，耳鸣，恶心，口舌干苦，胸闷不舒，不欲饮食。发病时神志清楚，语言正常，无头痛、心悸、抽搐、吐涎沫及恶寒、发热。小便黄、大便干。
既往身体健康，否认风眩、颈椎病、痫病、传染病史及其他精神、神经系统疾病史。否认药物过敏史。平素喜食辛辣、烟酒、性情急躁。
体格检查：
T 37.5℃，P 98次/分，R 21次/分，BP 16/10kPa。
神志清楚，语言清晰，诊查合作。皮肤温润，无黄染、水肿。周身浅表淋巴结无异常发现。痛苦面容，面色潮红。踡卧于床，不欲睁眼，眼球水平震颤阳性。左耳听力减退。唇赤。双肺叩诊清音，呼吸音正常，无啰音。心尖搏动及心浊音界正常，心率98次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛、叩痛、反跳痛。未扪及肝、脾、肾。脾及双侧肾区无压痛、叩痛。脊柱无异常发现。四肢活动自如，肌力、肌张力正常。
舌质红，苔黄腻。脉弦滑。
辅助检查：
血常规：Hb 120g/L；WBC 7.5×109/L, N 0.68，L 0.32。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
诊断：
中医诊断：眩晕
肝阳上亢、痰热动风证
西医诊断：梅尼埃病
处理：
（1）中医治疗：平肝潜阳、清热化痰熄风。天麻钩藤饮合定痫汤加减。
天麻15g 钩藤12g 栀子12g 黄芩10g 牛膝12g 半夏12g 胆南星10g 天竺黄 12g 生大黄10g 石决明 30g（先煎） 磁石30g（先煎） 赭石15g（先煎）
水煎服，1剂/日，共3日。
（2）右侧卧位休息，避免强光、噪音刺激。
（3）注意饮食、起居。戒烟酒，忌肥甘，避免劳累和精神过度紧张。治疗期间予半流质低盐饮食。
（4）3月21日复诊。
医师：（ 签名）
（二）入院记录示例
姓名：××× 常住地址：××市××街××××号
性别：男 入院日期：1999年2月23日9时10分
年龄：59岁 记录时间：1999年2月23日9时30分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
婚况：已婚 可靠程度：可靠
职业：干部 发病节气：雨水前1天
出生地：××市
主诉：突发左侧半身不遂，伴口角斜5天。
现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油0.3mg舌下含服，“氨茶碱”0.1g口服,半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送××人民医院急诊，当时查BP16/20kPa，心率132次/分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10%葡萄糖”250 mL静滴，1次/日；“维生素E”0.1g，2次/日；“阿司匹林”40mg，1次/日；“三磷腺苷”20mg,，3次/日；“20%甘露醇”125mL，静滴，1次/8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽、咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。
既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治（具体不详）未愈，症状时有发作。否认肺痨、肝热病等常见传染病史及其接触史，否认肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史。否认外伤、手术、中毒、输血史。
个人史：出于××市，曾去过广东、东北、苏杭等地。住地潮湿。工作、生活条件一般。喜食辛辣，吸烟12年（约10支/日），嗜酒（约250mL/日）。性情急躁。长期从事管理工作。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认药物、食物及其他过敏史。25岁结婚，配偶健康状况较好，育1男1女，身体健康。
家庭史：母年过八旬，健在。父因“脑出血”于××××年64岁时去世。
体格检查：
T 36.50C P 96次/分 R 21次/分 BP 16/20kPa
整体状况：神志清楚，诊查合作。发育正常，营养较差。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。体型正常（身高约170cm、体重63kg）。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作。未闻及异常或特殊气味。舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向右斜，舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。
皮肤、黏膜：皮肤颜色、纹理正常，温润，弹性欠佳，无斑疹、蜘蛛痣、疮疡、疤痕及异常色素沉着、皮下结节、肿块，无瘀斑、紫癜、肌肤甲错及腧穴异常征，皮肤划痕征阴性，黏膜无异常发现。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、粘连及压痛。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形、肿物及压痛，无疖、癣、疤痕。毛发稀疏，白发过半，光泽尚可，分布正常。目窠微陷，双目欠神。眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿、下垂、闭合或歪斜。眼球活动自如，无震颤或斜视。结膜红润，无充血、水肿、出血或滤泡。巩膜无充血，无黄染。角膜清澈无瘢痕，角膜反射存在。瞳孔大小正常，双侧等大、等圆，对光反射灵敏。耳廓红润，形状正常。外耳道通畅，无分泌物、耳瘘。乳突无压痛。听力正常。鼻无畸形，鼻翼微有煽动，左侧鼻唇沟变浅。鼻中隔居中，无穿孔。无鼻甲肥大或阻塞。鼻腔见有少量稠涕，无异常气味或出血。副鼻窦无压痛。嗅觉灵敏。唇色暗淡，轻度发绀，无疱疹、皲裂或溃疡。口角向右斜，伸舌偏左。牙齿黄垢，排列不整，左下磨牙有1枚缺如，无龋齿、义齿。齿龈稍暗，无肿胀、溢脓、出血、铅线或萎缩。口腔黏膜无疱疹、出血或溃疡。扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。咽部红润，无红肿充血。腭垂居中。
颈部：颈项双侧对称，活动自如，无抵抗强直、压痛或肿块。颈动脉搏动正常，无杂音。颈静脉稍充盈，呈见青筋暴露。肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤及杂音。
胸部：胸廓外形正常，双侧对称，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛、水肿、皮下气肿或肿块，无压痛及叩击痛，无静脉怒张及回流异常。双乳房无异常发现。混合呼吸，速率正常，双侧呼吸活动度对称，语颤正常。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音、哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或心包摩擦感。心浊音界向左右两侧扩大（见表12 -2）。
心率126次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。未闻及心包摩擦音。桡动脉脉率96次/分，律不齐，脉搏短绌。股动脉及肱动脉无枪击音。未发现其他异常周围血管征。
腹部：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷、皮疹、疤痕、黄染、异常色素沉着及条纹。无脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。全腹柔软，无压痛、反跳痛、叩击痛及异常包块。叩诊鼓音。肠鸣音1—2次/分，无移动性浊音、气过水声及血管杂音。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑、无结节，有轻触痛。未扪及胆囊，墨菲征阴性。未扪及脾脏、肾脏及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。
直肠肛门：无异常发现。
外生殖器：无异常发现。
脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，活动自如，两则肌肉无紧张、压痛。四肢形态正常，无外伤、骨折、肌萎缩。四肢关节无红肿、疼痛、压痛、叩痛及脱臼，无畸形或关节强直。指、趾甲红润，有光泽，形状正常。双下肢轻度水肿。
神经系统：右侧肢体关节活动自如，肌力、痛觉、触觉、温度觉及关节位置觉正常。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，左侧Babinski征阳性。右侧肱二、三头肌反射正常，腹壁反射、跖反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常。脑膜刺激征阴性。
辅助检查：
血常规：Hb 120g/L；WBC 7.5×109/L，N 0.75，L 0.25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能：HBsAg正常。
脑脊液：正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
诊断依据：
辨病辨证依据：（1）患者起病急，主要表现为头晕倒地，左侧半身不遂，口舌斜，发病前曾有生闷气的诱因，可诊为“缺血中风”；症以半身不遂为主，而神志清醒，故属中经络。（2）患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，神疲倦怠，声音低怯，为“心痹”之表现。（3）久居湿地，风寒湿邪内侵，流注经脉，合而为痹，脉痹不已，内舍于心，痹久损伤心气，心气不足，血行无力，滞于脉中而为瘀血，心络痹阻故心悸、胸闷；心病日久，由心及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝阳上扰，内风旋动，气血上僭，痹阻脑络，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌斜、语言謇涩；心气不足，阳气不振，气不化水，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰蕴化热，内阻于肺，清肃失司，故咳喘痰稠；痰热忧动心神则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，阻遏气机，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调、胃气上逆，故食少、恶心；舌暗、苔黄腻、舌底脉络色暗迂曲、唇暗、脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。
西医诊断依据：（1）起病急骤，左侧半身不遂，浅感觉减退，鼻唇沟变浅，口舌斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史，符合脑栓塞的表现。（2）心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短绌，下肢水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”，符合风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级）的表现。
初步诊断：
中医诊断：疾疾诊断：1．缺血中风
2．心痹
证候诊断：心气亏虚，痰热动风，瘀阻脑络证
西医诊断：1．脑栓塞（右侧）
2．风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房纤颤
心功能Ⅲ级
实习医师：×××
经治医师：×××
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