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第二节 按诊的内容
按诊的运用相当广泛，涉及到各科疾病及全身各部分，尤其是对腹部疾病的诊察更为重要。临床上常用的按诊内容有按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等。
一、按胸胁
是指根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。 胸胁的部位：胸胁即前胸和侧胸部的统称。前胸部即缺盆（锁骨上窝）至横膈以上。侧胸部又称胁肋部或胁部，即胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域（图6-6）。
传统上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之处；胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；肌肉部分谓之“膺”； 肋骨下之软肋处谓之“季肋”；左乳下心尖搏动处为“虚里”。
胸为人体上焦的主要组成部分，包含胸廓、虚里、乳房等重要组织，胸内藏心肺，胁内包括肝胆。所以胸胁按诊除可排除局部皮肤、经络、骨骼病变外，主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。
（一）胸部按诊
胸为心肺所居之处，按胸部可以了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。
胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。方法多采用触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位的比较。
正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第６肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第８肋、肩胛线第１０肋。
肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸膈，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。
（二）乳房按诊
乳房局部压痛，可见于乳痈、乳发、乳疽等病变。
若发现乳房内肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。
妇女乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌的可能。女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，称为乳疬。
（三）虚里按诊
虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。
诊虚里时，一般病人采取坐位和仰卧位，医生位于病人右侧，用右手全掌或指腹平抚于虚里部，并调节压力。按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶，尤其当危急病证寸口脉不明显时，诊虚里更具重要的诊断价值。
虚里为诸脉之所宗。虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息４～５至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。
病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大；鼓胀、癥积等而使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候；孕妇胎前产后，虚里动高者为恶候；虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进；虚里搏动数急而时有一止，为宗气不守；虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数者，皆为心阳不足；胸高而喘，虚里搏动散漫而数者，为心肺气绝之兆；虚里动高，聚而不散者，为热甚，多见于外感热邪、小儿食滞或痘疹将发之时。
因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态；肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。
（四）胁部按诊
肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。脾脏叩诊区在左侧腋中线上第９～１１肋间，宽为４～７cm的部位，左胁部按诊应考虑排除脾脏病变。
按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。正常情况下，两胁部（包括肋缘下）无脏可触及，无压痛。只有腹壁松弛的瘦人，在深吸气时在肋弓下缘可触到肝脏下缘，质地柔软，无压痛。
若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，可能为肝积；若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。左胁下痞块，多为肥气等脾脏病变；疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。
二、按脘腹
是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。
（一）脘腹分区及所候
脘腹各部位的划分：膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方，称为心下；心下的上腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹的两侧称少腹（图6-6）。
按腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。按诊时，根据所诊脏腑的不同，首先定诊区目标。一般肝脏诊区位于大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；脾脏诊区位于大腹左侧上方至左肋缘下方；胆位于大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；胃位于上腹部偏左；肠位于脐周围（十二指肠在脐右上方，小肠及肠管在脐周围），乙状结肠在左髂窝部，盲肠位于右下腹；肾脏诊区位于腰部左右肋缘下方；膀胱、胞宫位于小腹部耻骨联合的上方；胞宫附件位于左右少腹部（图6-7）。 
（二）脘腹按诊的方法
诊区目标确定后再考虑按诊应采取的体位和方法。通常采用仰卧位或侧卧位。取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按腹；取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，以免局部肌肉紧张，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按寻。无论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方，如果有明显痞块，应从健康部位逐渐移向病变部位。按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边询问，边观察病人表情。注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。
肝的按诊，病人宜取仰卧位，两腿屈起，医生位于病人右侧，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，以右手平放于脐部右侧，用并拢的四指尖部或食指桡侧对着肋缘，并压向深部，在病人吸气时，右手手指稍向肋缘方向推进，但勿随腹壁抬起，如此，逐渐向肋缘按摸（图6-8）。
脾的按诊，病人可采取仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲，医生以左手掌置于病人左胸外侧第7～10肋处，固定胸廓，右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹深部，并随病人腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓（图6-9），以寻摸有无肿大的脾脏。
肾脏按诊时，一般采取仰卧位，必要时亦可采取立位。诊右肾时，医生在病人右侧，右手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋缘下方，左手平放于右后腰部肾区，随病人呼吸将右手逐渐压向腹深部，同时以左手将后腹壁推向前方，前后两手相互配合寻按肾脏。诊左肾时，医生位于病人左侧，两手相对地更换位置，如上法进行寻按。
（三）脘腹按诊的内容
按诊脘腹部，主要应了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证候性质。
正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。
一般来说，凡腹部按之肌肤凉而喜温者，属寒证；腹部按之肌肤灼热而喜凉者，属热证；腹痛喜按者多属虚证；腹痛拒按者多属实证。按诊腹部皮肤温凉，对判断真热假寒证有非常重要的意义，无论患者四肢温凉与否，只要胸腹灼热，就基本可以断定疾病的实热本质。
正常人腹壁按之柔软、张力适度。若全腹紧张度降低，触之松软无力，多见于久病重病之人，精气耗损，气血亏虚以及体弱年老之人和经产妇等；若全腹紧张度消失，多见于痿病和脊髓受损导致腹肌瘫痪等；全腹高度紧张，状如硬板，常因急性胃肠穿孔或脏器破裂引起；若右下腹紧张，多见于肠痈患者；湿热蕴结胆腑，胆汁淤滞者，可见右上腹紧张。
腹满有虚实之别，凡脘腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满；若脘腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多属虚满。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者，为胃中有水饮。腹部高度胀大，如鼓之状者，称为鼓胀。鉴别鼓胀类别时，医生两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水鼓；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然者，为气鼓。当腹腔内有过多液体潴留时，因重力的关系，可通过体位的改变，在腹腔低处叩击出浊音；若肠内有气体存在，叩击呈鼓音，此鼓音区域多漂浮在腹水浊音区上面。另外，肥胖之人腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病证表现者，不属病态。
若腹部有肿块，按诊时要注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如实者为恶候。若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失者，多系因积尿所致而胀大的膀胱；排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者，多为怀孕而胀大的胞宫；否则可能是石瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。
腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者，多为虚证，常见的有脾胃气虚等；腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满者，多为实证，如饮食积滞、胃肠积热之阳明腑实、瘀血肿块等。局部肿胀拒按者，多为内痈；按之疼痛，固定不移，多为内有瘀血；按之胀痛，病处按此联彼者，为病在气分，多为气滞气闭。
腹部压痛的出现，多表示该处腹腔内的脏器有损害。右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和降结肠的病变；上腹部压痛，见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变；左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结肠等病变；右腰部压痛，多见于肾和升结肠病变；脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变；左腰部压痛，见于左肾、降结肠病变；下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪；右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病。
妇女妊娠３个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠５、６个月时，胞宫底约与脐平；妊娠７月时，胞宫底在脐上３横指；妊娠９月至足月时，胞宫底在剑突下２横指。如妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满；如腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不张。
正常人的肾脏一般不能触及，只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心的不适感觉。如在吸气时能触到１/２以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂。当触及肾脏肿大时，多提示肾痈、肾盂积水或肾脏肿瘤。肾水、肾瘅、肾著、肾痨、肾石等肾病患者，有的可以在肾区（肋脊角处）出现不同程度的叩击痛。
三、按肌肤
按肌肤是指触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹疮疡等情况，以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。
（一）按肌肤的方法
按肌肤时，可根据病变部位不同，选择适宜体位，以充分暴露按诊部位为原则，医生位于病人右侧，右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。若病人有疼痛时，医生应在局部进行轻重不同程度的按压，以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。若发现有结节时，应对结节进一步按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。若诊察有肿胀时，医生应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。疮疡按诊，医生可用两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况，未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软坚，有无波动感，以了解成脓的程度。
正常肌肤温润而有光泽，富有弹性，无皮疹、肿胀、疼痛、疮疡、结节等。
（二）按肌肤的内容
１．诊寒热
按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、病邪的性质等。
一般肌肤寒冷、体温偏低者，为阳气衰少；若肌肤冷而大汗淋漓、脉微欲绝者，为亡阳之征。
肌肤灼热，体温升高者，多为实热证；若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征。
身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。
外感病汗出热退身凉，为表邪已解；皮肤无汗而灼热者，为热甚。
身热初按热甚，久按热反转轻者，为热在表；久按其热反甚者，为热在里。
肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬。常兼头身困重，脘痞、苔腻等症。主湿热蕴结证。由于湿性黏滞，湿邪遏制，阳热内伏而难以透达于外，湿郁热蒸，故身热而不扬。
局部病变通过按肌肤之寒热可辨证之阴阳。皮肤不热，红肿不明显者，多为阴证；皮肤灼热而红肿疼痛者，多为阳证。
２．诊润燥滑涩
通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。
一般皮肤干燥者，尚未出汗；湿润者，身已出汗；干瘪者，为津液不足；肌肤滑润者，为气血充盛；肌肤枯涩者，为气血不足。
新病皮肤多滑润而有光泽，为气血未伤之表现。久病肌肤枯涩者，为气血两伤；肌肤甲错者，多为血虚失荣或瘀血所致。
３．诊疼痛
通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。
一般肌肤濡软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。
４．诊肿胀
用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。
按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。
５．诊疮疡
触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。
一般肿硬不热者，属寒证；肿处灼手而有压痛者，属热证；根盘平塌漫肿者，属虚证；根盘收束而隆起者，属实证。患处坚硬多无脓；边硬顶软的已成脓（图6-10）。
６．诊尺肤
诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。诊尺肤可采取坐位或仰卧位。诊左尺肤时（图6-11），医生用右手握住病人上臂近肘处，左手握住病人手掌，同时向桡侧转辗前臂，使前臂内侧面向上平放，尺肤部充分暴露，医生用指腹或手掌平贴尺肤处并上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩缓急（紧张度）；诊右尺肤时，医生操作手法同上，左、右手置换位置、方向相反。诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。
根据尺肤部缓急、滑涩、寒热的情况，来判断疾病的性质。诊尺肤早在《灵枢·论疾诊尺》就记载：“余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内。审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”
健康人尺肤温润滑爽而有弹性。若尺肤部热甚，多为热证；尺肤部凉，多为泄泻、少气；按尺肤窅而不起者，多为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或有瘀血内阻。
四、按手足
按手足是通过触摸病人手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。
按诊时病人可取坐位或卧位（仰、侧皆可），充分暴露手足。医生可单手抚摸，亦可用双手分别抚握病人双手足，并作左右比较。按诊的重点在手足心寒热的程度。
正常情况的手足一般是温润的。诊手足寒温，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义。若阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存；若四肢厥冷，多病情深重。手足俱冷者，为阳虚寒盛，属寒证；手足俱热者，多为阳盛热炽，属热证。热证见手足热者，属顺候；热证反见手足逆冷者，属逆候，多因热盛而阳气闭结于内，不得外达，即热深厥亦深的表现，应注意鉴别。
诊手足时，还可做比较诊法。如手足心与手足背比较，若手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。即《东垣十书·辨手心手背》所说：“内伤及劳役饮食不节病，手心热，手背不热；外伤风寒，则手背热，手心不热。”手心热与额上热比较，若额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上热者为里热。
五、按腧穴
是按压身体的某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病
变反映于体表的反应点。因此，早在《灵枢·背腧》就有记载：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其输也。”按腧穴可据按诊需要，取坐位或卧（仰卧、俯卧、侧卧）位，关键在于找准腧穴。医生用单手或双手的食指或拇指按压腧穴（图6-12），若有结节或条索状物时，手指应在穴位处滑动按寻，进一步了解指下物的形态、大小、软硬程度、活动情况等。
按腧穴要注意发现穴位上是否有结节或条索状物，有无压痛或其它敏感反应，然后结合望、闻、问诊所得资料综合分析判断疾病。
正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。腧穴的病理反应，则有明显压痛，或有结节，或有条索状物，或其他敏感反应等。如肺俞穴摸到结节，或按中府穴有明显压痛者，为肺病的反应；按上巨虚穴下１～２寸处有显著压痛者，为肠痈的表现；肝病患者在肝俞或期门穴常有压痛等。这种具有诊断意义的特定腧穴，在《灵枢·九针十二原》记载有十二原穴，曾说：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”
临床观察发现，背部俞穴亦同样具有重要的诊断价值。
诊断脏腑病变的常用腧穴有：
肺病：中府、肺俞、太渊
心病：巨阙、膻中、大陵
肝病：期门、肝俞、太冲
脾病：章门、太白、脾俞
肾病：气海、太溪
大肠病：天枢、大肠俞
小肠病：关元
胆病：日月、胆俞
胃病：胃俞、足三里
膀胱病：中极
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