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第七章 按诊 按诊是医生总手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热，润燥，软硬，压痛，肿块，或其他异常变化，从而推断疾病部位，性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。 （一）按诊的方法与注意事项 1，按诊的方法 主要有触、摸、按、叩四法。 （1）触法 医生将自然并拢的第二、三、四、五手指掌面或全手掌轻轻接触或轻柔地进行滑动触摸病人局部皮肤，以了解肌肤的凉热、润燥等情况，用于分辨病属外感还是内伤，是否汗出，以及阳气津血盈亏。 （2）摸法 医生用指掌稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，探明局部的感觉情况，如有无块疼痛和肿物，肿胀部位的范围及肿胀程度等，以辨别病位及病性的虚实。 （3）按法 医生以重手按压或推寻局部，如胸腹部或某一肿胀或肿瘤部位，了解深部有无压痛或肿块，肿块的大小，质地，形态和软硬，光滑度，活动程度等，以辨脏腑虚实和邪气固结情况。 （4）叩法 医生用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此确定病变的性质和程度的一种检查方法。 〖1〗直接叩击法 医生用中指指尖或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。 〖2〗间接叩击法 有拳掌叩击法和指指叩击法。拳掌叩击法临床常用于诊察腹部和腰部疾病；指指叩击法常用于对胸背及胁间的诊察。 2，按诊注意事项 （1）体位与手法的选择 按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。临床时，须根据不同疾病要求的诊察目的和部位，选择适当的体位和方法。 （2）医生举止 医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。 （3）争取病人配合 注意争取病人主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。 （4）边检查边观察询问 要边检查边注意观察病人的反应及表情变化，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较，以了解病痛所在的准确部位及程度。 （二）按肌肤手足 1，按肌肤 （1）诊寒热 按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰，表里虚实和邪气的性质。 （2）诊润燥 滑涩通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以分辨疾病的虚实。 （3）诊疼痛 通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病的虚实。 （4）诊肿胀 按之凹陷，举手不能即起者为水肿，按之凹陷，举手即起者为气肿。 （5）诊疮疡 触按疮疡局部的凉热，软硬，来判断证之阴阳寒热。 （6）诊尺肤 即触摸从肘内部内侧至掌后横纹处之间的皮肤。根据其缓急，滑涩，寒热的情况，来判断疾病的性质。 2，按手足 诊手足寒温，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义。 （1）阳虚俱冷者，四肢犹温，为阳气尚存；若四肢厥冷，多病情深重。 （2）手足俱冷者，为阳虚寒盛，属寒证。 （3）手足俱热者，多为阳盛热炽，属热证。 （4）热证见手足热者，属顺侯；热证见手足冷逆者，属逆侯。 （5）手足心与手足背比较；若手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。 （6）手心热与额上热比较，若额上热甚于手心热者为表热；手心热甚于额上者为里热。 （三）按腹部辨疼痛，痞满，积聚 1，辨疼痛 腹痛：腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软——虚证，常见有脾胃气虚等。 腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满——实证，如饮食积滞，胃肠积热，淤血肿块等。 局部肿胀拒按——内痈。 按之疼痛，固定不移——内有淤血。 按之胀痛，病处按此连彼——病在气分，多为气滞气闭。 （2）腹部压痛 右季胁部压痛——见于肝、胆、右肾和降结肠的病变 左季胁部压痛——脾、左肾、降结肠等病变 上腹部压痛——见于肝、胆、胃、胰和横结肠病变 下腹部压痛——常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变 脐部压痛——小肠、横结肠、输尿管病变 左少腹作痛，按之累累有硬块——多为肠中有宿便 右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”，或按之有包块应手——常见于肠痈等病 2，辨痞满 （1）脘腹痞满 痞满是自觉心下胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。 （2）脘腹胀满 〖1〗凡腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者，多为实满。 〖2〗若腹部虽膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者，多为虚满。 〖3〗腹部高度胀大，如鼓之状者，成为鼓胀。 〖4〗肥胖之人腹如鼓，按之柔软，无脐突、无病证表现者，不属病态。 3，辨积聚 （1）癥瘕积聚的鉴别 〖1〗凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分。〖2〗肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分。〖3〗肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重。〖4〗坚硬如石者为恶侯。〖5〗腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。〖6〗小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆形或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿液后肿物消失者，多因积尿所致。〖7〗排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者，多为怀孕而胀大的胞宫；否则可能是癥瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。 （2）辨妇女妊娠 妊娠3个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠5~6个月时，胞宫底约于脐平；妊娠7个月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9个月至足月时，胞宫底在剑突下二横指。 （四）按胸部虚里 1，虚里的部位 虚里即心尖搏动处，位于左乳突第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。 2，正常表现 虚里为诸脉之宗。虚里按之应手，动而不紧，缓而不迨，动气聚而不散，节律清晰一致，一息4~5至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。 3，按虚里的病理表现及临床意义 虚里按之其动微弱者不及——是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮。 搏动迟弱，或久病体虚而动数——心阳不足。 按之弹手，洪大而搏，或绝而不应——是心肺气绝，属于危侯。 孕妇胎前产后，虚里动高——为恶侯。 虚损劳瘵之病，虚里日渐动高——病进。 虚里搏动数急而时有一止——宗气不守。 胸高而喘，虚里搏动散漫而数——为心肺气绝之兆。 虚里动高，聚而不散——为热甚，多见于外感热邪，小儿食滞或痘疹将发之时。 （五）按腧穴 1，正常与病理表现 正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反映。腧穴的病理反应，有明显压痛，或有结节，或有条索状物，或其他敏感反应等。 2，诊断脏腑病变常用腧穴 肺病——中府、肺俞、太渊 心病——巨阙、颤中、大陵 肝病——期门、肝俞、太冲 脾病——章门、太白、脾俞 肾病——气海、太溪 大肠病——天枢、大肠俞 小肠病——关元 胆病——日月、胆俞 胃病——胃俞、足三里 膀胱病——中极 【记忆】 按诊的操作 |
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