【检验临床面对面】一例极速进展的高龄原发性浆细胞白血病

作者：窦心灵，甘肃省酒泉市人民医院

病例简介

患者，女，82岁，因“间断性全身乏困无力，伴胸闷气短5月”入住我院血液科。患者无头晕、咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、出汗、牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜，无皮肤黄染、骨关节疼痛。查体：T 36.5℃，神志清，精神差，全身皮肤粘膜未见黄染、紫癜、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；肝脾肋下未触及。

辅助检查

血常规（2018-08-03）：WBC 9.77×10^9/L，NE 26.5%（↓），LY 43.1%，MO 30.2%（仪器分类），RBC 2.38×10^12/L（↓），HGB 70g/L（↓），NRBC 0.4%（↑），IG 1.2%（↑），PLT 169×10^9/L，Ret 2.1%（↑）；血涂片镜下复检：可见约15%的浆系细胞（以原、幼浆细胞为主）、少量幼稚粒细胞及有核红细胞，成熟红细胞缗钱状排列。

尿常规：PRO 2+、BLD 2+、LEU 1+；镜检：WBC 1-3/HP、RBC 0-1/HP。

血生化：钙 1.75 mmol/L（↓），磷 2.28 mmol/L（↑），尿素 8.40 mmol/L（↑），肌酐 197.50μmol/L（↑），尿酸656.8μmol/L（↑），胱抑素-C 2.78mg/L（↑），β2-微球蛋白 13.87mg/L（↑），总蛋白 109.70g/L（↑），清蛋白 27.00g/L（↓），球蛋白82.70g/L（↑），A/G 0.33（↓）。

贫血四项：血清铁 11.89μmol/L，铁蛋白 218.50ng/mL，叶酸 52.56nmol/L（↑），维生素B12 274.00pmol/L。

血清免疫球蛋白：IgG 85.97g/L（↑），IgM 0.10g/L（↓），IgA 0.05g/L（↓）。

红细胞沉降率：>140mm/h。

外周血片（2018-08-03）所见如下：

外周血片 瑞-姬氏染色  1000X

骨髓涂片所见如下：

骨髓涂片 瑞-姬氏染色  1000X

骨髓及外周血分类比例如下：

形态学特征及诊断意见：

骨髓活检结果如下：

流式细胞术分析结果：

 

浆细胞富集（CD138）试验：

IGH基因重排检测（FISH）

血清免疫固定电泳结果：

血常规（2018-08-12）：WBC 75.66×10^9/L（↑），NE 18.4%（↓），LY 55.3%（↑），MO 25.8%（仪器分类），RBC 2.42×10^12/L（↓），HGB 76g/L（↓），PLT 161×10^9/L；血涂片镜下复检：可见约63%的浆系细胞（其中原、幼浆细胞约为53%）及少量有核红细胞，成熟红细胞缗钱状排列。

外周血片（2018-08-12）所见如下：

外周血片 瑞-姬氏染色  1000X

综合诊断结论

原发性浆细胞白血病（IgG-κ型）

分析总结

浆细胞白血病（plasma cell leukemia，PCL），在造血与淋巴组织肿瘤WHO（2016）分类中归属于成熟B细胞肿瘤，是浆细胞骨髓瘤（PCM）的一个临床变型。Kyle等最早定义PCL，即外周血克隆性浆细胞占有核细胞的20％或以上，或绝对计数>2×10^9／L。根据临床上有无PCM病史，可将PCL分为原发性和继发性两大类。原发性浆细胞白血病（primary plasma cell leukerIlia，PPCL）发生于无PCM病史的患者，约占PCL的50％~70％；继发浆细胞白血病（secondary plasma cell leukemia，SPCL）则是PCM终末期的白血病阶段，约占PCL的30％~50％，仅占PCM的1％，也有少数可继发于WM、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和淀粉样变性。近年来，报道认为，Kyle的诊断标准过于严格，当外周血克隆性浆细胞占有核细胞的5％，或绝对计数>0.5×10^9／L时，若没有进行治疗，则很快将进展为PPCL。所以，降低诊断标准，结合流式细胞术检测肿瘤性浆细胞，应用DNA分析以及分子学标记，或许能早期识别PPCL，并通过早期干预从而改变其自然病程。

与PCM及SPCL相比，PPCL的发病年龄更为年轻化，中位发病年龄为53岁，男女比例接近。初诊PPCL患者的临床表现可兼有急性白血病及PCM的特点，贫血、骨痛、乏力、发热、出血等非特异性症状常见。除外周血和骨髓，肿瘤性浆细胞可浸润髓外组织，如脾脏、肝脏、胸膜渗出液、腹水和脑脊液中。白血病性浆细胞具有其他骨髓瘤的大多数形态变化，但常表现为许多浆细胞胞体小、胞浆较少，类似于浆细胞样淋巴细胞。PPCL存在高肿瘤负荷，PPCL骨髓浆细胞百分比(37％-100％)、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白、肌酐水平较PCM要高得多。PPCL的血清和尿蛋白电泳亦可发现单克隆免疫球蛋白，与IgG型及IgA型骨髓瘤相比，IgD型和IgE型骨髓瘤以白血病形式出现的比例较高。CD38和CD138在PPCL中几乎100％表达，但PPCL与PCM相比，表达CD27、CD56、CD71、CD117和HLA-DR减少，更多的表达CD20、CD44、CD45、CD19和CD23。异常核型更常见且多为非超二倍体（SPCL则多为超二倍体），其中染色体易位多涉及IGH（定位于14q32），17p-、13q-、1q+、1p-在PPCL中发生率明显高于MM，对预后不利的细胞基因的发生率高。PCL具有骨髓瘤的大多数症状，但溶骨性病损和骨痛较少见，而淋巴结肿大、器官增大和肾衰更常见。PCL是一个侵袭性疾病，生存期短。

该例患者发病年龄高，首次骨穿时骨髓浆细胞系比例达61.5%，以原始和幼稚浆细胞为主，形态亦符合白血病性浆细胞的特征，即浆细胞胞体小、胞浆较少，类似于浆细胞样淋巴细胞，但外周血浆系细胞比例为15%左右，绝对值亦<>WBC已达75.66×10^9/L，外周血涂片浆细胞系比例已达63%（其中原、幼浆细胞约为53%），绝对值为47.67×10^9／L，已达PCL诊断标准，因该患者无PCM病史，且病情进展极快，遂诊断为原发性浆细胞白血病（PPCL）。因此，对于无高钙血症和和骨病损，骨髓浆细胞系比例明显增高，外周血浆细胞比例临近20%的病例，一定要定期复查血常规和外周血涂片浆细胞比例，以防止漏诊早期PCL。

参考文献

1.王欢,李建勇,孙超.原发浆细胞白血病诊疗进展[J].中国实验血液学杂志,2017,

25(6):1837-1840.

2.周小鸽,陈辉树,主译.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类.第4版[M].北京:诊断病理学杂志社,2011:398-406．

作者简介: 窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩色图谱》专著1本。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号，在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。2017年度被君安医学细胞平台管委会评为“优秀台长”。