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2018-09-15 上午在2018年浙江省重症医学学术年会上孙仁华、江荣林、黄曼及蔡国龙四位教授，给大家带来《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》发布会，大会由孙仁华教授及江荣林教授主持，蔡国龙教授及黄曼教授详细介绍了共识的产生及内容。以下为共识的详细内容： 执笔人：孙仁华 江荣林 黄曼 蔡国龙 专家共识解读 重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。肠内营养(enteral nutrition, EN)，尤其是在24h-48小时内实施的早期肠内营养(early enteral nutrition, EEN)，不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，已越来越被临床接受和应用。 然而，在具体的实施过程中，EEN的应用时机、启动方式、途径选择及耐受性监测仍存在很多误区，亟须统一与规范。本共识由来自浙江省的4名执笔专家起草，6名编写工作小组成员查阅文献及整理，并由来自全国的17名重症医学专家组成评审专家组，根据询证医学依据，采用Grade分级的原则，为每项共识意见的推荐强度进行评分评价。综合推荐强度为10个等级，0～9分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。经过多轮讨论最终形成24条共识意见。 （蔡国龙教授发布共识第一部分） 推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。（推荐强度：7.6±1.3分） 推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。（推荐强度：8.3±1.0分） 推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。（推荐强度：9.0±0.0分） 推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。（推荐强度：8.9±0.5分） 推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。（推荐强度：8.4±1.1分） 推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。（推荐强度：7.7±1.4分） 推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。（推荐强度：7.7±1.7分） （黄曼教授发布共识第二部分） 推荐意见13：建议重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°～45°。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置管患者，可选择超声或X线引导下放置鼻胃／鼻肠管。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见16：启动鼻胃／鼻肠管喂养时，需要首先确定鼻胃／鼻肠管远端是否在胃内／空肠。（推荐强度：8.6±0.8分） 推荐意见17：对于接受腹部外科手术需进行EN治疗的患者，建议在术中建立EN通路。（推荐强度：8.1±1.2分） 推荐意见18：对存在胃肠营养不耐受或高误吸风险的重症患者，建议进行胃残余量（GRV）的监测。有条件的单位可采用B超测定GRV。（推荐强度：8.4±0.9分） 推荐意见19：对实施经胃喂养的重症患者，建议每4h监测GRV；对于GRV＞250ml的患者，建议给予幽门后喂养、促进胃肠运动及抬高床头。（推荐强度：8.1±1.0分） 推荐意见20：对喂养相关性腹泻，建议改变营养液输注方式或配方成分。（推荐强度：8.3±1.2分） 推荐意见21：建议对实施EN的患者采取相应措施防止发生呕吐返流。（推荐强度：8.6±1.4分） 推荐意见22：对于存在腹内压(IAP)增高的患者，建议采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整EN。（推荐强度：8.2±1.4分） 推荐意见23：为了提高EEN的耐受性，建议根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治，包括中药内服、灌肠、外敷及针灸穴位等治疗。（推荐强度：7.2±1.7分） 推荐意见24：肠内营养流程。（推荐强度：8.4±0.9分）
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