重症患者肠内营养最新10项专家共识

文章来源：A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice.2021 Dec 14;25(1):424.DOI: 10.1186/s13054-021-03847-4.

营养是支持，也是治疗。优先早期摄入或肠内营养 (EN) 而不是“肠道休息”等实践已经被充分证实。

美国肠外和肠内营养学会/重症监护医学学会和欧洲临床营养与代谢学会 (ESPEN)最近更新了国际指南，并提供了各种级别的证据支持。来自世界不同地区的重症监护营养专家根据当前临床指南和实践经验及进展对ICU实施EN进行了相关总结，以下10问10答本质上是通用的，临床医生应始终基于个体化的营养管理方法。

问题一：什么时候开始？

严重疾病会诱发一系列代谢和激素紊乱，导致严重的营养素缺乏症。早期启动 EN 提供外源性营养素有助于减轻这种分解代谢状态，并防止肠绒毛萎缩、肠细胞凋亡、炎症浸润、生态失调和肠道免疫功能受损 。早期 EN 可能会减轻甚至逆转其中一些病理生理级联反应。临床数据也支持危重患者的早期 EN（入住 ICU 后 24-48h内）。随机对照试验的多项荟萃分析表明，与晚期 EN 相比，早期 EN 与 ICU 患者的感染发病率降低有关，但也有研究质疑早期EN的作用 。

尽管证据水平较低，但最近的指南建议大多数 ICU 患者在危重病后 24-48h内开始使用低剂量 EN。

问题 2：接受血管加压药的患者的 EN 怎么样？

接受血管加压药的患者代表了一个特殊的群体，在该群体中，应权衡早期 EN 的潜在益处与相关风险。一些数据表明，即使使用高剂量的去甲肾上腺素，也可以进行滋养喂养 。关于使用血管加压药的患者早期 EN 的临床益处和风险的数据是有限的。尽管一些观察性数据描述了早期 EN 与肠缺血之间的关联，但研究无法明确直接的因果关系。在 NUTRIREA-2 试验中，接受机械通气和血管加压药的成人随机接受早期肠外营养 (PN) 或 EN，两者的计算速率均与热量消耗相匹配 。该研究发现 28 天病死率的主要终点事件没有差异，但表明早期 EN 的肠道缺血和急性结肠假性梗阻增加了四倍。该研究表明，应推迟全剂量 EN，直至血流动力学稳定。对于严重休克患者，使用少量 EN 还是完全不使用 EN 是否是最佳选择尚不清楚。尽管如此，来自 11 项随机对照试验（RCT，n  = 597）的汇总数据表明，早期 EN 可能会减少感染并发症，这大概是基于能够保护胃肠壁完整性 。然而，在 NUTRIREA-2 ( N  = 2410) 和 CALORIES ( N  = 2400) 中，与 PN 相比，不超过 3-5 天的早期 EN 并未降低感染率 。

几个相关的问题目前正在进行研究，包括早期EN比较第一个24h内无EN。

鉴于现有数据，对于需要小剂量或中等剂量血管加压药治疗的休克患者，建议在入住 ICU 后 48h内使用低剂量 EN，而正在积极复苏或不稳定的患者延迟 EN 。对于需要血管加压药的患者，EN 应逐渐推进，监测胃肠道不耐受或无法解释的血流动力学状态恶化的症状和体征。

问题三：如何实现肠内通路？

通过在床边盲法放置鼻胃管可以促进短期喂养。确定胃内位置的可靠方法包括腹部 X 光片、连续 CO2 监测器或食管/气管对间歇抽吸的不同顺应性 。

从胃改用幽门后喂养的决定是基于喂养不耐受或胃排空延迟。可以通过内镜技术、盲法螺旋技术或 GPS 引导或光学引导管来实现幽门后的放置。应避免使用磁铁导向或flanged Tiger管。外科手术或放射学技术则需要分别运送到手术室或放射科室。随机试验表明，改用幽门后喂养可显著减少肺炎，但可以说不会产生其他结果益处，因此存在争议。决定从经鼻转为经皮放置是基于超过 4 周的预期喂养持续时间。应避免使用尺寸大于 18-20F的经皮内镜胃造口 (PEG) 管，因为侧壁扭转更有可能导致造口直径增大。在存在腹水、减肥手术后排除胃或术后解剖结构改变的情况下，首选手术放置胃造口管。胃造口管的放射学放置利用了一种“引入器”技术。

获得深空肠通路的决定，例如将 PEG 转化为 PEGJ，是基于胃排空延迟的证据。通过缩短 PEG 的长度并将第二个较小的空肠造口管（J 管）穿过 PEG 放入小肠，即使在初始放置时也可以转换新的 PEG。需要成熟的管道（自初始放置后 > 7-10 天）来放置一件式 PEGJ，它为喂养和抽吸提供更大的管腔。

问题4：多少热量？

高肠内热量摄入的概念已被假定和验证，但这种策略未能在大规模RCT中改善重要和长期功能结局。在一些 ICU 患者中，尽早达到目标 EN 可能还会引起伤害。在从循环休克中恢复的患者中，它引起了潜在致命性缺血性肠道并发症的小幅但显著增加。基于在大量异质人群中缺乏益处和一些研究中的危害信号，ESPEN 指南建议不要过早快速推进喂养以达到目标 EN。

摄入量应当个体化。间接量热法 (IC) 可准确估算患者在休息时消耗的热量。然而，在缺乏方法学上可靠证据的情况下，IC 指导的营养治疗并没有令人信服地改善结果。基于生物标志物的个体化喂养尚未得到验证。

虽然早期营养干预对 ICU 的影响似乎有限，但在 ICU 康复期间和 ICU 出院后的营养供应尚待探索，并且可能与功能恢复相关 。

总之，在早期（4-7 天），热量摄入应低于热量消耗，并在后期增加以匹配热量消耗。

问题 5：什么时候应该使用能量密度配方？

EN 配方很多，通常规定等热量 EN (1 kcal/ml) 来实现估计或测量的热量目标，但也可以使用高能量配方 (> 1 kcal/ml)。热量的增加是通过增加主要因素碳水化合物的比例来实现的。

开具高能量配方的最常见原因是增加胃肠功能障碍患者的热量输送、无法耐受全容量等热量 EN、限制液体或使用间歇喂养计划（例如隔夜喂养，过渡到口服营养) 同时保证足够的热量摄入。但是，存在几点警告。

首先，高能量配方中较高的渗透压和脂肪含量可能会通过神经体液反馈机制（例如，胆囊收缩素、胰高血糖素样肽-1）和十二指肠渗透压感受器进一步损害胃排空延迟，十二指肠渗透压感受器会降低胃排空，直到胃和十二指肠内容物相同。这些溶液可能通过刺激小肠内的液体分泌而导致腹泻 。最后，以较低的速度提供营养可能会导致水和蛋白质摄入量减少的意外后果。

其次，尚未证明早期使用高热量配方可以改善结局。一项大型研究报告称，与 1 kcal/ml 配方相比，密集型EN 配方使热量增加近 50% 并没有改善任何时间点的病死率、器官支持或 6 个月的生活质量和功能结果。亚组分析也没有证明能量密集和等热量 EN 组之间有任何差异。能量密集型 EN 与胃肠道不耐受增加和血糖水平升高有关。

问题6：多少蛋白质？

患者进入ICU时的肌肉质量与ICU存活相关，并且这是用于作为内源性代谢或氨基酸储备（图 1）。在入住 ICU 的前 10 天，分解代谢反应导致肌肉质量显著减少，每天最多减少 1 公斤，并且与 ICU 获得性虚弱有关。在入住 ICU 的前 24 h内，氮损失增加了四倍。

图1-对危重疾病的急性期分解代谢反应以及对蛋白质和非蛋白质卡路里的需求

当前数据一致表明，ICU患者仅接受少量蛋白质（前两个星期平均为0.6g / kg /天）。观察性研究中高蛋白摄入与成人病死率下降有关，与骨骼肌的生化结果参数和形态测量结果、ICU出院后3个月生活质量提高、医院第7天握力及肌肉质量均有关。然而，前瞻性研究显示高蛋白摄入在临床结局、以患者为中心的结局以及功能结局方面作用有限或产生阴性结果。

因此，就前瞻性随机试验中的临床相关结果而言，没有证据支持危重患者的蛋白质摄入量更高更加有益 。此外，成人及儿童前瞻性试验事后分析以及一项回顾性研究提示一些危害可能与过量摄入蛋白有关。因此，以较低剂量（~ 0.8 g/kg）开始给予蛋白并逐步增加剂量以达到目标蛋白需求（>1.2-1.3 g/kg/d [ 6 , 7 ] ）可能是谨慎合理的做法（图 2）。然而，这种策略以前没有在前瞻性研究中进行过评估。

Figure 2. Recommendations for the progression of enteral nutrition delivery, micronutrients delivery and management of refeeding. Adapted from: CHUV Lausanne and Gelderse Vallei Hospitals. The X axis represents the time from admission (days, arbitrary example) and the Y axis the percentage of nutritional goal determined by a computer protocol using sex, height, weight (frst 3 days) and later by indirect calorimetry or calculation prioritizing the avoidance of energy overfeeding. Regular (hourly) checks of intakes including the amount of non-nutritional energy (propofol, glucose, citrate) are recommended to adapt the infusion rate. Multi-micronutrients are administered IV until the dietary recommended intakes are met by the EN solution. The screening for refeeding syndrome is based on daily phosphate determination from day 2. In case of hypophosphatemia (hypoP) (serum phosphate (PO4)<0.65 mmol/l, or a drop from baseline>0.16 mmol/l occurring within 72 h of the start of EN) decrease the amount of energy delivered to a maximum of 500 kcal/day, supplement phosphate, magnesium (Mg) and potassium (K) and additional boluses of thiamine (vit B1, 500–1000 mg IV).

高蛋白质摄入的作用强调了需要更大规模的临床试验证据，并进一步开展高蛋白结合积极活动以优化物理治疗和功能结果的研究。重要的是，肌肉体积和力量不一定相关。初步数据表明，神经肌肉电刺激和高蛋白摄入（1.8 g/kg/天）的组合显著改善了短期的身体表现。现有对高剂量蛋白和床上测力（骑自行车）的作用进行有意义的研究 (NCT03021902)。

问题 7：应该什么时候使用高蛋白配方？

现在存在一系列可用的高蛋白质热量比产品，旨在满足蛋白目标和非蛋白热卡目标，同时减少过量摄入非蛋白质热卡的风险。使用肠内蛋白补充剂或补充氨基酸溶液（如乳清蛋白配方）可提高蛋白供应量。然而，保持氨基酸组成的平衡很重要。严重不平衡的营养方案会给患者带来代谢压力 。高蛋白产品可用于危重疾病的后期稳定阶段 。然而，没有来自具有临床相关结果的前瞻性随机对照研究的数据支持这一建议。

一些潜在的替代方法包括添加亮氨酸代谢物HMB（羟甲基丁酸）以改善氨基酸代谢并减少净蛋白质分解 。

高氮摄入应始终每日监测血浆尿素氮、肌酐浓度及碱剩余。如果血浆尿素氮浓度增加，应确定尿液中的尿素排泄，然后减少蛋白质摄入，最终可能需要进行肾脏替代治疗。如果碱剩余增加，请始终考虑减少蛋白质摄入量。由于多种原因，危重患者可能会出现酸中毒，但当肾脏代偿机制被推翻时，消除多余氮的能力将受到损害。

问题 8：何时以及如何开始使用微量营养素？

摄入微量营养素 (MN)，即微量元素和维生素，对于正常代谢 、免疫和抗氧化防御至关重要。MN 的身体储存量是可变的，但通常不足以确保一周后的正常新陈代谢。MNs 的需求将取决于先前缺乏的存在、入院前的食物摄入量、特定的体液流失、疾病和喂养率。可用的喂养产品旨在满足健康人的需求（膳食参考摄入量），前提是向患者提供大约 1500 kcal/天的热量 。然而，这些数额并没有整合危重病人的具体要求。肠道功能和吸收在最初几天通常不存在或受到抑制，抗氧化压力最大 。

此外，最近的指南建议在入院后 48h内开始 EN ，并在 3-4 天内进展到目标（图 2）。当患者停留超过一周时，根据病理和治疗，特别是当需要肾脏替代治疗时，对选定的 MN 进行血值测定是合理的。

重症患者通常在入住 ICU 前几天出现营养缺乏症，转化为 MN 缺乏症。最早的表现是再喂养综合征 (RFS)。晚期并发症不太具体，有时被称为“隐形敌人”。感染和伤口愈合并发症处于第一线，因为 MN 对免疫防御至关重要。因此，在早期阶段，由于 EN 无法满足日常需求和与危重疾病相关的更高需求，因此早期静脉给药如 PN 中使用的剂量是合理的（1 瓶多微量元素和多种维生素 + 100-200mg硫胺素）（图 2 )。一些试验表明，在 EN 能够满足需求之前，以比 PN 高 4-5 倍的剂量静脉注射 MN 的策略与更好的全球结果相关。

问题9：如何筛查和管理患者的再喂养综合征？

再喂养综合征 (RFS) 是一种潜在致命的急性代谢反应，在不同时间的饥饿后重新引入营养物质后，可能导致发病率和病死率增加 。

再喂养综合征的特点是电解质发生变化，这种变化是从使用脂肪和蛋白质作为热量来源的分解代谢状态转换回碳水化合物代谢状态引起的。葡萄糖底物的利用会导致胰岛素水平升高，从而导致硫胺素消耗以及由于电解质的细胞内转移而导致血浆中磷酸盐、镁和钾水平降低 。RFS 的并发症非常严重，前 3 天静脉注射硫胺素 100-200mg/天应该是常规的一部分（图 2）。如果没有适当的管理，可能会出现许多可能危及生命的临床后果 。

当 RFS 被定义为低磷血症 (hypoP) 且临界水平为 0.65 mmol/L 时，RFS的发生率为 34% 至 40%，其中 4% 至 10% 表现为严重低磷血症（磷酸盐 < 0.32 mmol/L）或葡萄糖输注或营养治疗开始后磷水平下降 。所有危重患者都应考虑再喂养综合征的风险，并在开始 EN 时至少每天监测一次血清磷酸盐水平。

ESPEN 营养指南最近采用了监测磷酸盐的诊断标准和建议。

最近的研究表明，RFS 期间的高热量摄入与病死率增加有关，而热量限制可以改善结果 。当 EN 开始后 72h内再喂养出现hypoP时，可给予热量限制。

问题10：如何评估胃肠道不耐受？

胃肠道（不）耐受通常定义为某些症状/体征，“耐受”意味着没有这些症状和体征。“肠内喂养不耐受” (EFI) 通常被定义为一定量的胃残留量 (GRV) ，在开始肠管喂养后仅获取上消化道 (GI) 问题，而上消化道和下消化道部分胃肠道都可能受累（图 3）。在大多数现有研究中，与耐受 EN 的患者相比，EFI 患者病情更严重，这表明 EFI 可能是一种附带现象或疾病严重程度的标志 。在几项研究中，作为 GI 功能障碍的一个特征，EFI 的发生与作为额外器官功能障碍的不良结局独立相关 。

图3-肠内喂养不耐受 (ARB) 筛查。胃肠道不同部位的 EFI 和各自的术语之间的区别尚未统一确定。* 建议的 EN 禁忌症是尚未控制的休克、尚未控制的低氧血症和酸中毒、尚未控制的上消化道出血、胃吸出物>500 mL/6h、肠缺血、肠梗阻、腹腔间隔综合征和无远端喂养通路的高输出瘘。# GRV 在 200-500 mL之间可被视为增加，>500mL是停止 EN 的临界值。

GRV的测量存在诸多的不确定性，最近的指南要么不建议对 GRV 进行常规测量，要么建议将 GRV 测量仅限于 EN 的开始和过程中 。后者很重要，因为来自 RCT 的证据仅适用于在纳入研究时已建立完整 EN 的内科患者 。此外，GRV 没有很好的替代品，可以将其视为床边胃排空的替代标志物。因此，根据当地的限制，GRV 仍可包括在 EFI 的评估中，GRV 超过 500 ml/6 h 被视为干预的指征（延迟或中断 EN 或应用促动力药）。即使促动力药尚未被证明可以改善患者相关结局。

人体消化道下部经常受累，即使没有上消化道不耐受。较低的 GI 不耐受需要不同的管理。肠麻痹导致接受 EN 的患者肠扩张可能与不良结果有关。与 PN 相比，接受早期全 EN 的休克患者更常发生Ogilvie 综合征和肠缺血。由于缺乏可靠且可重复的标志物和多方面的临床表现，EFI 和 GI 功能障碍的监测和管理很复杂 。由于没有单一的直接标志物能够可靠地检测 GI 功能障碍，因此应予以考虑使用结合多种症状和体征的综合评分可能会有所帮助。床边 EFI 被定义为 EN 期间出现的 GI 功能障碍特征，从而导致 EN 减少或终止。对于胃肠功能障碍，有关管理选择的证据、未解决的问题以及对未来研究的建议最近有进行总结。简而言之，应仔细评估患者是否有高胃残留量、呕吐、疼痛、腹胀、腹内压升高/增加、胃肠道麻痹。

结论

危重病人管理过程中营养支持治疗十分重要。总体而言，EN 的管理需要一个涉及所有 ICU 专业人员的系统和更新的方法，包括本文件中提出的实用方法和定期更新。整个 ICU 专业人员需要在实践中进行审计更改，以提高 EN 安全和效率。