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营养支持是重症患者治疗的一个重要环节。外伤、感染、烧伤等外科重症患者多处在高分解代谢状态，或者患者由于机械通气、意识丧失等无法经口进食，营养支持显得尤为重要。 目前，关于重症患者的营养支持，早期实施肠内营养，肠内营养无法实施或者无法满足患者能量需要时，使用肠外营养支持的观点虽然得到了广泛的认可，但仍存在很多尚未解决的问题，例如肠内营养耐受性如何评估、不耐受的情况如何处理、耐受性评估的频率如何等。目前重症患者营养支持缺乏一个较为规范的流程，很多重症患者的营养支持不规范、效果不理想，甚至影响预后。因此，制定并推广一个相对规范的流程显得十分必要。 我们推荐ICU内预计3d以上不能经口进食及存在高营养风险的患者需要进行营养支持，营养风险评估推荐使用疼痛数字评分法（NRS）或危重症营养风险（NUTRIC）评分，NRS或NUTRIC超过5分的患者视为高营养风险。对血流动力学不稳定的患者应等血流动力学稳定[推荐使用平均动脉压＞65 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），血乳酸＜4 mmol/L且血管活性药物逐渐减量至去甲肾上腺素＜0.2 μg·min-1·kg-1的标准后再行营养支持。开始营养支持前，先对患者进行胃肠功能评估，推荐使用2012年欧洲危重病学会急性胃肠损伤（AGI）分级，胃肠功能正常或轻度受损的患者，采用初始25 ml/h整蛋白肠内营养配方；胃肠功能重度损害的患者，采用10~15 ml/h预消化肠内营养配方；对于胃肠功能重度受损患者暂缓肠内营养，其中高营养风险患者3~5 d内从小剂量开始启用肠外营养，低营养风险的患者7~10 d后启用肠外营养。 对于开始实施肠内营养的患者应进行误吸风险评估，低风险患者肠内营养从鼻胃管入，而高风险患者则从鼻肠管入。肠内营养实施后，每4~6 h进行耐受性评分或监测胃残留量（GRV），至少2次，根据评估结果调整肠内营养，耐受性评分0~1分的患者加量，1~2分的患者维持原速度，3~4分或者GRV＞500 ml的患者需减慢速度，评分超过5分或GRV＞500ml 3次的患者则需暂停或更换营养途径。肠内营养实施期间需每天评估耐受性，逐渐增量至目标热量；7~10 d后如果实际热量摄入仍不能达到目标量，则需添加肠外营养渐至目标热量，同时每天继续评估肠内营养耐受性，根据评估结果调整肠内营养，具体流程见图1。 南京军区南京总医院SICU 程旻桦 虞文魁 李维勤
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