心电图诊断心梗“100%”可靠吗？｜新版心梗通用定义

心电图对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。

作者｜人间世

来源｜医学界心血管频道

从以往的3:2模式到如今的1:1模式，急性心梗的诊断越来越依赖于心肌标记物的变化，而心电图的地位似乎开始退居二线了。

但是心电图对心梗的诊断、分期、罪犯血管定位及预后的判断都具有重要价值，因此对于疑诊心梗的患者，心电图检查依然是一个不可或缺的环节。现结合新版《心肌梗死通用定义2018》，跟大家分享一下心梗相关的心电图诊断标准。

一、ST-T改变

心梗相关心电图改变主要包括病理性Q波、ST段改变及T波改变这三项内容，其中ST段改变和T波改变常综合为ST-T改变。由于病理性Q波大部分是由心肌坏死所形成的，出现相对较晚，而ST-T改变反映的是心肌缺血和心肌损伤，会在急性心梗早期就有明显的变化，因此ST-T改变在急性心梗的诊断中就显得尤为重要。

由于ST-T改变在正常人群中就有较大的变异，因此新版心梗通用定义对提示心肌缺血的ST-T改变的形态和移位程度进行了细化，见表1。其中不同导联对于ST段改变程度的要求是不一样的。

表1：提示心肌缺血的ST-T改变（无总是肥厚及束支阻滞）

• 比如在ST段抬高方面，它要求新出现的ST段抬高在除了V2-V3导联之外的其他导联仅需≥0.1 mV，而V2-V3导联的标准则是40岁以上男性≥0.2 mV、40岁以下男性≥0.25 mV、女性≥0.15 mV。

• 而对于ST段压低和T波改变的要求则是新出现的在两个相邻导联ST段水平或斜型下移≥0.05 mV和（或）在R波为主或R/S>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV。

• 其实表1仅仅罗列了对12导联的要求，但是对于每位可疑心梗的患者，初诊18导联心电图检查是非常必要的。对于附加的右胸导联和后壁导联，ST段抬高的标准又是不一样的。比如V3R-V5R导联ST段抬高＞0.05 mV（30岁以下男性＞0.1 mV），V7-V9导联ST段抬高＞0.0 5mV（40岁以下男性＞0.1 mV），才有诊断意义。

在这里需要强调的一点是ST段移位的测量方法，见图1。以前是要求从J段后0.04~0.08 s处作一水平线来判断有无ST段移位，现在则是直接以J点来评估ST段偏移。另外关于基线的问题，一般以等电位线TP为参考水平，但是若合并心动过速或基线偏移时，也可以QRS波起始点作为基线。

图1：心电图ST段移位的测量方法

需要强调的是，即使是初诊心电图不满足上述的ST-T改变诊断标准，也并不能排除急性心梗的诊断，此时需动态监测心电图变化。

二、镜像改变

看到ST段抬高，每一个心内科医师都会不自主地紧张一下。但是实际上ST段抬高并不都代表着急性冠脉闭塞，比如常见的早复极现象和心包炎。对于这些疾病我们该如何进行鉴别呢？新版心梗通用定义强调了镜像改变的诊断价值。

所谓的镜像改变，是指在相互背离近似180°的不同导联（镜像导联），记录的心肌缺血心电图图形近似镜像，比如某导联ST段是抬高的，则其镜像导联将出现ST段压低。

一般而言，下壁导联（II、III、aVF）和高侧壁导联（I、aVL导联）、后壁导联（V7-V9导联）与前间壁导联（V1-V3导联）互为镜像导联。如图2，其下壁导联ST段抬高，而高侧壁导联ST段是压低的，就能排除弥漫性ST段抬高的心包炎和早复极现象了。

图2：心电图示下壁ST段抬高，伴有高侧壁ST段镜像性压低

三、束支阻滞

对于急性心梗患者，伴有新发的非频率依赖性的左束支阻滞或右束支阻滞，意味着预后不好，可能需要急诊血运重建治疗。

至于既往有束支阻滞患者，通常合并继发性ST-T改变，此时评估心肌缺血相关心电图改变较为困难，一般可以通过3种办法去进行鉴别：

• 第一、与既往心电图比较，看是否存在新发ST-T改变；

• 第二，多次复查心电图，监测有无动态变化；

• 第三、对于左束支阻滞患者，可以参考Sgarbossa计分，具体内容可见表2，若Sgarbossa计分≥3分，则提示合并急性心梗。

表2：Sgarbossa计分标准

四、易混淆的疾病

上述谈了一些心梗的特征性心电图表现，但是要牢记的是即使是特征性心电图改变，也并不是心梗所特有的。许多心脏或心脏外疾病，同样可以出现ST-T改变和（或）Q波，比如预激综合征、应激性心肌病、肺栓塞等，可见表3。

表3：心电图表现易与心梗相混淆的疾病

心电图确实存在一些心梗相关的特征性改变，这些对急性心梗的诊断十分重要，但是要谨记的是这些心电图改变并不特异，不能就图论图，需要结合患者症状、心肌标记物、影像学检查等综合评价。

参考文献：

1.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS: Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. The New England journal of medicine 1996, 334(8):481-487.

2.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD, Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology /American College of Cardiology /American Heart Association /World Heart Federation Task Force for the Universal Definition of Myocardial I: Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology 2018.

3.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Writing Group on the Joint ESCAAHAWHFTFftUDoMI, Thygesen K, Alpert JS, White HD et al: Third universal definition of myocardial infarction. European heart journal 2012, 33(20):2551-2567.