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慢性心衰：种类、剂量和时机兼顾 复旦大学附属华山医院 山缨 李勇 合理选择药物种类，改善预后 3 项慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBISⅡ、MERIT-HF 和COPERNICUS）分别应用选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛作为研究药物，结果显示实验组患者死亡率分别降低34%、34%和35%，研究均因死亡率显著下降而提前结束。因此，国内外指南均推荐应用上述3种β受体阻滞剂治疗慢性心衰。 近10年来，我国医师开始应用美托洛尔平片治疗心衰，患者也能获益，且耐受性良好。2007 中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》中建议，可用于治疗心衰的β受体阻滞剂为比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、美托洛尔平片和卡维地洛。虽然阿替洛尔等β受体阻滞剂降压作用良好，但无证据显示其有改善心衰预后的作用。 临床应用：剂量仍显不足 指南推荐，所有慢性收缩性心衰患者、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级病情稳定患者以及NYHAⅠ级患者，除有禁忌证或不能耐受情况外，均须终身使用β受体阻滞剂。虽然使用该药治疗心衰都应以极小剂量开始，但应每隔2~4周剂量加倍，以达到临床试验推荐的目标剂量或患者最大耐受剂量。这就要求药物治疗的个体化，耐受剂量一般以用药后心率为准：清晨静息心率55~60 次/分（不低于55 次/分）。但目前临床现状是相当数量患者仍长期采用小剂量β受体阻滞剂维持治疗，达不到临床研究中的心脏保护作用。值得注意的是，在药物加量期间若出现心衰症状加重或体液储留，应加大利尿剂用量，而非立即减少或停用药物。 斟酌病情，把握用药时机 β受体阻滞剂不应等到其他药物治疗效果不佳时再用，且血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与β受体阻滞剂的应用孰先孰后并不重要，关键是两药应尽早联合应用才能产生最大益处，发挥β受体阻滞剂减少猝死的作用和两药的协同作用。上述两种药物合用后，还可根据临床情况，分别或交替上调各自的剂量。 对NYHA Ⅳ级患者，需先以利尿剂等其他治疗减少体液储留后才能加用β受体阻滞剂治疗。此外，用药前应确认患者已达到干体重状态，临床上常以能平卧为准，否则心衰症状容易加重或恶化。 慢性心衰急性加重时，应注意鉴别是否与β受体阻滞剂的应用相关。如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，此时仍可继续使用β受体阻滞剂。如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续应用，否则将增加死亡率。但是，须尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。 |
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