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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(8) : 596-600 作者：周晓洲 郑霁 刘洋 张静琦 李雪梅 陈志文 * * 摘要 目的 探讨女性膀胱癌患者机器人辅助根治性膀胱切除（RARC）后全腹腔内手工重建原位回肠W形新膀胱的初步疗效。 方法 回顾性分析2017年12月至2018年3月我院收治的5例女性膀胱癌患者的临床资料。年龄51~68岁，平均62.2岁；体重指数13.6~22.8 kg/m2，平均18.1 kg/m2。美国麻醉医师协会（ASA）评分1~3分，平均2分。术前明确病理诊断为膀胱尿路上皮癌。均行RARC+双侧盆腔淋巴结清扫术+全腹腔内原位回肠W形新膀胱重建。切除标本从阴道取出，全腹腔内截取40cm回肠，去肠管化，纯手工构建W形新膀胱。嘱患者术后第2天下床活动，术后3 d进食，术后12 d拔除双侧上尿路单J管，术后14 d拔除尿管。 结果 5例手术均顺利完成。手术时间355~428 min,平均384.2 min;术中估计出血量150~1 800 ml,平均620 ml。淋巴结清扫数目为10~20个，平均15个。术后腹部除套管切口外无其他切口。1例患者拔除尿管后出现新膀胱尿道吻合口瘘，予留置尿管2周后瘘口愈合。1例患者术后3周出现小肠梗阻，保守治疗后恢复。术后随访4~7个月，中位时间5.5个月。5例均日间尿控良好，1例夜间仍有尿失禁。术后复查未见肿瘤复发或转移，影像学检查示上尿路及新膀胱形态良好。 结论 女性膀胱癌患者行RARC后全腹腔内手工重建原位回肠W形新膀胱，避免了腹部长切口，术后并发症少，尿控恢复满意，安全、可行，但肿瘤学指标仍需长期随访。 * * 自2003年Menon等[1]首次报道机器人辅助根治性膀胱切除术（robotic assisted radical cystectomy，RARC）以来，机器人手术在膀胱癌治疗中的应用逐渐增加，国内朱捷等[2]于2009年首次报道了RARC，其临床可行性已得到广泛认可[3-5]。然而多项研究[6-10]结果证实RARC加体外尿流改道术与开放手术相比，肿瘤学效果相似，围手术期并发症并无明显下降。RARC术后转换为开放性尿流改道可能使机器人手术精细微创的优势有所抵消。因此，目前越来越多的泌尿外科医生尝试RARC后行全腹腔内尿流改道（intracorporeal urinary diversion, ICUD）。RARC术后并发症主要和尿流改道相关，而ICUD有可能明显降低RARC围手术期并发症。女性根治性膀胱切除术后标本可以从阴道取出从而避免腹部切口，故女性患者比男性患者更适合行RARC+ICUD。2017年12月至2018年3月我们对5例女性膀胱癌患者行RARC及全腹腔内手工重建原位W形回肠新膀胱，手术效果满意，报告如下。 对象与方法 一、一般资料 本组5例。年龄51~68岁，平均62.2岁；体重指数13.6~22.8 kg/m2，平均18.1kg/m2。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）评分1~3分，平均2分。术前病理诊断为膀胱肌层浸润性高级别尿路上皮癌3例，非肌层浸润性高级别尿路上皮癌合并原位癌1例，多发、反复复发高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌1例。其中1例术前CT检查提示子宫受侵犯可能，临床病理分期为cT4，行2个周期吉西他滨+顺铂（GC方案）化疗后复查CT，见肿瘤有所缩小。患者均为肌层浸润性或复发高危非肌层浸润性尿路上皮癌伴或不伴原位癌，手术指征明确；无明显心、肺、脑及肾功能异常，无手术禁忌证。 二、手术技术 1.根治性膀胱切除+双侧盆腔淋巴结清扫：手术采用第4代达芬奇机器人手术系统。患者取仰卧位，头低足高（30°），下肢截石位状态，双腿伸展。采用标准的6套管布局[11]经腹途径，依据患者体型，套管位置比常规RARC略高1~2横指，便于处理回肠。行双侧盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫顺序为髂外、闭孔、髂内到骶前；切除膀胱、子宫及少部分阴道壁，保留双侧卵巢。术中尿道切缘及输尿管残端送快速冰冻病理检查。助手以卵圆钳从阴道外口进入盆腔取出切除标本及淋巴组织。注意勿使膀胱内尿液溢出污染盆腔。3-0倒刺线或可吸收线严密缝合阴道残端，并以腹膜覆盖(图1A)。 2.截取回肠并恢复回肠连续性：确定回盲部位置，距回盲部约15 cm处量取40 cm长末段回肠。助手用Ligasure适度分离肠系膜，注意肠系膜离断走行，保护双侧肠道血供。将两回肠断端并排靠拢，系膜方向一致，避免肠道扭转。于断端系膜缘和对系膜缘各缝合1针做牵引用（必要时可在对系膜缘距断端10 cm左右再缝合1针），在牵引线的帮助下，助手以直线切割闭合器侧侧吻合恢复肠道连续性。 3.全腹腔内手工构建W形新膀胱：将截取肠段4等分，以3-0可吸收线将1、3等分点对系膜缘与尿道8点和4点方向缝合固定（图1B），若张力较大可不必强行靠拢，避免撕脱肠壁或尿道。于对系膜缘沿长轴纵行剖开肠管，3-0可吸收线毯边缝合相邻肠片，构建新膀胱后壁（图1C）；3-0可吸收线连续缝合新膀胱后壁和尿道，若张力较大，可在缝合完成后逐针拉紧缝线；于尿道4点及8点方向各以3-0可吸收线逆时针及顺时针连续吻合肠壁及尿道，于12点方向汇合打结（图1D）；毯边缝合1、4段肠道对系膜缘游离缘形成新膀胱前壁；置入F18导尿管后，关闭新膀胱前顶壁。修剪输尿管断端，并纵行剖开约0.5 cm，放置F8单J管。经新膀胱后顶部左右两侧戳开的小孔置入1 cm，单J管远端由新膀胱前壁引出，备体外引流尿液，将输尿管壁与新膀胱缝合6针固定（图1E、F）。 调整尿管位置，球囊缓慢注水15 ml。将单J管自下腹套管位置牵出体外，尿道吻合口处留置引流管1根从对侧下腹部套管位置引出，手术结束。 图1 机器人辅助根治性膀胱切除全腹腔内原位回肠W形新膀胱术 A.根治性膀胱切除术后，腹膜覆盖阴道残端；B. 截取回肠4等分，1、3等分点与尿道吻合固定；C.构建新膀胱后壁；D. 新膀胱尿道吻合；E. 输尿管新膀胱吻合；F.W 形原位新膀胱构建完成 三、术后管理 术后第2天患者下床活动；术后3 d进食清水及流质饮食；术后4 d起每天生理盐水低压冲洗新膀胱1次至拔除尿管；术后12 d拔除双侧上尿路单J管；患者无明显腹部症状、超声检查提示盆腔无明显积液且盆腔引流液肌酐在正常范围时，于术后14 d拔除尿管。 结果 5例手术均顺利完成，其中1例患者因髂外静脉破裂予输血治疗，余未出现其他并发症。手术时间355~428 min, 平均384.2 min，前3例平均手术时间400.3 min（373~428 min），后2例平均手术时间360.0 min（355~365 min）。术中估计出血量150~1 800 ml，平均620 ml；排除血管破裂患者，术中估计平均出血量325.0 ml（150~700 ml）。术后患者腹部除腔镜套管切口外无其他切口（图2A）。其中1例患者拔除尿管后出现新膀胱尿道吻合口瘘，予再次留置尿管，2周后瘘口愈合。 5例术中快速冰冻病理切片尿道切缘及输尿管残端均阴性；术后病理诊断均为膀胱高级别尿路上皮癌， pT1 期2例， pT2a期1例， pT2b期1例， pT3b期1例。平均淋巴结清扫数目为15个（10~20个），均为阴性。 pT3b期患者术后1个月开始行GC方案化疗。1例患者术后3周出现小肠梗阻，考虑新膀胱吻合口漏尿、麻痹性肠梗阻可能。予留置鼻空肠管1周，置管后前3d予生长抑素及静脉营养支持治疗，后予肠内营养，1周后拔除鼻空肠管，肠梗阻治愈。 术后随访4~7个月,中位时间5.5个月。患者日间控尿均良好，1例夜间有尿失禁，目前规律训练盆底功能。5例患者术后3个月复查泌尿系CT及胸部X线片，未见肿瘤复发或转移，CT尿路造影结果显示上尿路及新膀胱形态较好（图2B）。 图2 机器人辅助根治性膀胱切除全腹腔内原位回肠W形新膀胱术后患者皮肤切口及影像学表现A.术后腹部切口情况；B.术后3个月CT尿路造影示上尿路及新膀胱形态良好 讨论 机器人辅助腹腔镜手术具有操作灵活、创伤小、术野暴露清晰、术中出血少、术后恢复快及术者手术舒适等优势，尤其适合骨盆深部手术。随着手术技术的进步， RARC+体外尿流改道得到越来越广泛的开展。同时，技术扎实、经验丰富的部分泌尿外科医生相继尝试开展机器人辅助全腹腔内尿流改道术[12-17]，以期最大限度发挥机器人辅助手术的微创优势及降低尿流改道术后肠道相关并发症。 根治性膀胱切除术后行原位新膀胱重建，因其最大限度地接近患者的生理状态，提高患者术后生存质量，受到越来越多患者的青睐。而有研究结果显示女性膀胱癌患者根治性膀胱切除术后行原位新膀胱的比例明显低于男性患者[18-19]，可能与术者担心患者尿道受侵或复发及术后尿控相关并发症有关。但女性患者根治性膀胱切除术后标本可从阴道取出，能最大程度发挥全腹腔内尿流改道的微创优势。我们在前期大量女性根治性膀胱切除回肠原位新膀胱手术经验的支持下，开展女性RARC+全腹腔内手工构建回肠W形新膀胱手术。2017年12月至2018年3月我们共连续完成5例该类手术，手术顺利，术后随访4~7个月，效果满意。 理想的原位新膀胱应具备：足够的容量、低压储尿以避免损害上尿路；高顺应性以避免尿失禁；良好的排空能力以避免尿潴留。既往的开放手术[20]已证实回肠W形新膀胱具备以上特点。机器人辅助腹腔镜手术视野清晰、操作精细，本研究中我们在全腹腔内将截取的回肠去肠管化，手工缝制肠片，吻合尿道后再构建球状新膀胱，较好地还原了体外手工构建W形新膀胱的过程，这可能是术后患者尿控得到较好恢复的主要原因。有术者尝试运用直线切割闭合器代替手工缝制构建新膀胱[21-22]，以减少手术时间，降低手术难度。但我们认为机械吻合的方法，显著增加了患者的经济负担，有增加新膀胱结石等并发症风险，而腹腔镜下缝合是机器人辅助手术的优势，在足够熟练的情况下，纯手工缝制新膀胱一样能在合理的手术时间内取得满意效果，并能更大程度降低患者远期并发症风险。 目前的临床随机对照研究结果显示，与开放手术相比，RARC+体外尿流改道术并未降低患者术后总体并发症的发生率[6-10]。来自MKCC的研究者[9]纳入124例行根治性膀胱切除患者的前瞻性随机对照研究,结果显示虽然机器人手术与开放根治性膀胱切除术相比术后并发症的分布有一定差异，但术后轻度并发症及严重并发症的总体发生率相似。因RARC术后并发症大部分与尿流改道相关，而全腹腔内尿流改道相较传统的体外尿流改道能避免肠道的体外暴露，减少对肠道的牵拉，减少输尿管的游离长度，降低输尿管及尿道的吻合张力，可能显著减少根治性膀胱切除术后并发症发生率。相继有文献报道[14,23-24]体内尿流改道减少了术后30 d或90 d的短期并发症，尤其是肠梗阻等肠道相关并发症。本组全腹腔内尿流改道患者肠道功能恢复快，较早地恢复肛门排气、排便并恢复正常饮食。虽然1例患者出院后出现肠梗阻并再次入院，考虑新膀胱吻合口漏尿、麻痹性肠梗阻可能，予留置鼻空肠管保守治疗后治愈。总体来看，5例患者术后肠道功能恢复均较满意。但同时提醒我们全腹腔内尿流改道远期肠道相关并发症情况尚有待进一步观察研究。一项纳入4个临床随机对照研究的荟萃分析结果[25]显示RARC较开放手术能明显降低切口相关并发症。我们选择女性患者行机器人辅助全腹腔内尿流改道，标本从阴道取出，避免了腹部切口，能降低患者术后疼痛程度，术后第2天鼓励患者下床活动，能一定程度上预防肺部感染和下肢深静脉血栓形成，并促进肠道功能恢复；腹部无长切口，美观的同时能降低切口相关感染及腹壁疝的可能。 目前，手术时间较长是全腹腔内尿流改道较体外尿流改道的主要弊端，限制了全腹腔内尿流改道的广泛开展。本研究5例手术平均手术时间384.2 min，在前3例手术的探索和流程步骤优化后，后2例手术时间明显缩短。有研究者[26]指出RARC的手术时间及术后并发症发生率与累积手术量有关，尤其是刚开始开展的前20~30台手术。Collins等[27]报道的RARC全腹腔内原位新膀胱术的学习曲线：在手术时间和并发症方面的最大改善出现在前30例；同时，经验丰富的团队和术者可以缩短同一中心其他外科医生的学习曲线，改善后者的手术时间和并发症发生率。Desai等[13]报道了如何优化每一步手术流程，通过9例手术逐步将平均手术时间由9.3 h下降至4.7 h。我们相信熟练的机器人辅助腹腔镜技术是开展全腹腔内尿流改道的基础，日渐累积的手术例数能使全腹腔内尿流改道获得合理的手术时间。 本研究通过对RARC后全腹腔内手工重建原位回肠W形新膀胱术的介绍，以及对术后尿控及早期并发症的初步分析，证实该术式在临床上是可行和安全的，尤其适合女性膀胱癌患者。然而，全腹腔内原位回肠新膀胱在根治性膀胱切除术中的地位仍有待大样本、高质量的临床研究进一步验证。 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志公众订阅号》 |
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