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摘要 目的 通过国际多中心研究探讨临床T2期肾肿瘤行经腹机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的安全性及有效性。 方法 回顾性分析2012年1月至2017年12月国际19家泌尿中心378例临床T2期肾肿瘤行经腹机器人肾部分切除术和经腹机器人根治性肾切除术患者的临床资料｡根据手术方式不同,分为部分切除组和根治组｡部分切除组159例,男118例,女41例;年龄(59.3±13.2)岁,体重指数(28.7±5.4) kg/m2,术前GFR (77.3±22.1)ml/min;肿瘤位于左侧72例,右侧87例;肿瘤直径(83±16)mm;R.E.N.A.L.评分(8.6±2.2)分｡根治组219例,男156例,女63例;年龄(62.0±12.9)岁,体重指数(28.7±6.1) kg/m2,术前GFR (71.4±20.3)ml/min;肿瘤位于左侧112例,右侧105例,双侧2例;肿瘤直径(92±25)mm;R.E.N.A.L.评分(9.7±1.5)分｡两组患者性别､体重指数､肿瘤位置的差异均无统计学意义(P>0.05)｡部分切除组患者年龄､肿瘤直径､R.E.N.A.L.评分均低于根治组(P<>术前GFR优于根治组(P=0.012)｡比较两组围手术期资料､肿瘤病理类型､随访时间､复发时间及术后GFR等｡ 结果 378例手术均顺利完成｡部分切除组手术时间中位值150 min(65~353 min),短于根治组 [180 min(85~361 min),P<>术中出血量中位值150 ml(40~3 000 ml),多于根治组[100 ml (10~1 100 ml),P<>｡术中并发症发生率部分切除组为5.7%(9/159),根治组为3.2%(7/219),两组差异无统计学意义(P=0.240)｡部分切除组术后并发症发生率高于根治组[19.5%(31/159)与10.5%(23/219),P=0.014],但≥3级并发症发生率的差异无统计学意义[4.4%(7/159)与2.3%(5/219),P=0.246]｡部分切除组无复发生存率高于根治组 [91.4%(117/128) 与81.9%(167/204),P=0.013]｡部分切除组术后GFR降低值16.9 ml/min(10.4~84.7 ml/min)明显少于根治组29.0 ml/min(14.0~54.0 ml/min),肾部分切除术更利于术后肾功能的保护(P<>｡ 结论 临床T2期肾肿瘤行机器人肾部分切除术可获得有效的肿瘤控制率，同时可以更好地保护肾功能，可作为临床T2期肾肿瘤有效的手术方式。 * * 肾癌是常见的泌尿系肿瘤,占成人肿瘤的2%~3%[1]｡对于早期局限性肾癌(T1期),肾部分切除术已被欧洲泌尿外科学会指南､美国泌尿外科学会指南推荐为首选的手术方式[2-4]｡现有大量研究结果证实对于T1期肾肿瘤行肾部分切除术,其控瘤效果与根治性肾切除术相似[4-8]｡并且与根治性肾切除术相比,肾部分切除术可以更好地保留肾功能,术后可显著降低患者慢性肾功能不全及心血管意外事件的发生率[9-13]｡近年来,随着手术技术水平的提高,肾部分切除术不再仅限于临床T1期肿瘤,而是逐渐拓展应用至临床T2期肿瘤,且有越来越多的研究结果证明肾部分切除术在临床T2期肿瘤中应用的安全有效性[14-16]｡然而,肾部分切除术是否可以成为治疗临床T2期肿瘤的首选治疗方案仍存在争议｡本中心联合20家国际单位,收集临床T2期肾肿瘤行经腹机器人辅助腹腔镜肾部分切除术及机器人辅助腹腔镜根治性肾切除术患者的临床资料,最终对2012年1月至2017年12月有病例资料的19家临床中心的数据进行分析,探讨机器人辅助肾部分切除术治疗临床T2期肾肿瘤的安全性及有效性｡ 对象与方法 一、一般资料 本组378例，其中上海长海医院21例，意大利里贾纳埃琳娜国家癌症研究所泌尿中心35例，美国加州大学圣地亚哥分校泌尿中心59例，意大利佛罗伦萨大学CARGGI医院泌尿外科38例，美国天普大学路易斯卡茨医学院泌尿外科7例，意大利都灵大学圣路易吉冈萨加医院20例，意大利PASCALE基金会和癌症研究和护理研究所泌尿中心1例，美国西雅图瑞典泌尿组2例，意大利米兰IEO泌尿外科10例，比利时OLV医院泌尿中心16例，美国福克斯蔡斯癌症中心泌尿外科11例，意大利安南齐塔医院泌尿外科5例，美国田纳西大学医学中心泌尿外科12例，美国威斯康星医学院泌尿外科42例，英国盖伊医院泌尿外科34例，美国弗吉尼亚联邦大学泌尿外科13例，美国希望之城医学中心泌尿外科48例，印第安纳大学泌尿外科1例，意大利米兰圣拉斐尔奥克斯代尔IRCCS中心泌尿外科3例。 本组378例均为临床T2期肿瘤（术后病理证实均为恶性肿瘤），其中159例行经腹机器人肾部分切除术（部分切除组），219例行经腹机器人根治性肾切除术（根治组）。 为排查部分中心所提供病例的异质性,我们对提供病例数<>例的临床中心的数据进行敏感性分析｡选取肿瘤大小､R.E.N.A.L.评分､手术时间及术中出血量作为主要检测指标｡分析结果提示剔除上述病例数<>例的临床中心的数据后,部分切除组剔除数据前后(159例与156例)肿瘤直径[(82.8±15.7)mm与(82.8±15.7)mm,P=0.981]､R.E.N.A.L.评分[(8.8±1.7)分与(8.5±2.2)分,P=0.291]､手术时间[150 min(65~353min)与150 min(65~353 min),P=0.778]及术中出血量[150 ml(40~3 000 ml)与150 ml(40~3000),P=0.990]的差异均无统计学意义｡根治组剔除数据前后(219例与215例)的肿瘤直径[(92.1±24.7)mm与(92.2±24.8)mm,P=0.956)]､R.E.N.A.L.评分[(9.7±1.5)分与(9.7±1.5)分,P=0.982]､手术时间[180 min(85~361 min)与180 min(85~361 min),P=0.962]及出血量[100 ml(10~1 100 ml)与100 ml(10~1 100 ml),P=0.935]的差异也均无统计学意义｡上述统计学结果可排除这些病例数少的数据的异质性,遂可纳入后续的研究中｡ 两组患者性别、体重指数、肿瘤位置、是否伴有慢性肾病的差异均无统计学意义；部分切除组术前GFR优于根治组，肿瘤直径、R.E.N.A.L.评分和患者年龄均小于根治组（表1）。 记录围手术期资料（手术时间、术中出血量、术中并发症、术后并发症、住院时间等）、肿瘤病理类型、术后GFR、随访时间、复发时间。分析手术前后GFR变化。 本组378例中12例术前已存在转移，其中1例纵隔转移，5例肺转移，2例骨转移，1例脑转移，1例胰腺转移，2例肾上腺转移。术前已存在转移的病例均不纳入无复发生存率的统计中。 二、统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据，采用Shapiro-Wilk检验数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用 结果 378例手术均顺利完成。部分切除组手术时间短于根治组（P <>），术中出血量多于根治组（P<>，表2）。部分切除组热缺血时间（23±14） min，切缘阳性率6.3%。部分切除组住院时间明显长于根治组（P <>，表2）。术后病理结果示部分切除组T3期53例（33.3%），根治组T3期100例（45.7%），部分切除组术后病理T3期比例少于根治组（P =0.016）。 部分切除组术中9例（5.7%）出现并发症，其中4例术中出血，予输血治疗，2例损伤集合系统予修补，1例肿瘤创面出血予半肾切除，1例输尿管损伤予缝合并留置双J管，1例因脂肪粘连且肿瘤有破裂风险遂中转为机器人辅助根治性肾切除术。根治组术中7例出现并发症（3.2%），其中1例术中出血，1例术中心电图示ST段抬高，1例损伤肠系膜上动脉中转开放手术予修补，1例短暂夹闭肠系膜上动脉，有2例因肿瘤体积过大、1例因肿瘤广泛侵犯而中转开放手术。两组术中并发症发生率的差异无统计学意义（P=0.240）。 部分切除组术后31例出现并发症，其中≥3级7例；根治组术后23例出现并发症，其中≥3级5例。部分切除组3级并发症6例，其中2例尿漏，均予双J管置入及经皮肾穿刺引流，1例术后出血予肾动脉栓塞，1例肾盂输尿管连接处狭窄，行内镜手术治疗，1例尿性囊肿予穿刺引流，1例假性动脉瘤予栓塞治疗；4级并发症1例，为肺炎合并呼吸衰竭，予药物治疗。根治组3级并发症4例，其中1例急性肾衰竭予透析，1例引流管无法拔除予二次手术拔除引流管，1例肺栓塞予置入下腔静脉滤器，1例呼吸衰竭伴急性失血予气管插管及输血治疗； 4级并发症1例，为呼吸窘迫，予气管插管并送ICU治疗。部分切除组术后并发症发生率高于根治组（P=0.014）。两组≥3级并发症发生率差异无统计学意义（P=0.246）。 378例中，34例（部分切除组31例，根治组3例）失访，余344例均获得随访，中位随访时间16个月（1~81个月）。另12例因术前已存在远处转移，不再纳入统计无复发生存率数据中，最终332例纳入统计无复发生存率，其中部分切除组128例，根治组204例。部分切除组中位无复发生存时间18个月（1~59个月），肿瘤局部复发和转移11例（8.6%），无复发生存率91.4%；根治组中位无复发生存时间16个月（1~81个月），肿瘤局部复发和转移37例（18.1%），无复发生存率81.9%。部分切除组无复发生存率高于根治组（P=0.013）。 对两组术后6个月均有GFR随访数据的患者（其中部分切除组46例，根治组112例），比较其术后GFR较术前的降低值，部分切除组术后GFR降低中位值明显低于根治组［16.9 ml/min（10.4~84.7 ml/min）与29.0 ml/min（14.0~54.0 ml/min），P<>］。 讨论 手术是治疗肾癌的主要方式,其中肾部分切除术因能更好地保留术后肾功能且与根治性肾切除术拥有相近的控瘤效果,尤其针对T1期肿瘤,现已成为其首选的手术治疗方式[2-4]｡然而,手术水平的提升不再将肾部分切除术局限于小肿瘤上,而逐步应用至直径>7 cm的肿瘤[14-15]｡ 对于T2期肾肿瘤行肾部分切除术的临床效果,部分中心做了相应的分析研究研究[15,17-20]｡然而,各中心研究的T2期肾肿瘤肾部分切除术以开放手术为主,缺乏微创手术的研究｡本中心联合国际多家医院泌尿外科,对机器人肾部分切除术治疗临床T2期肾肿瘤的安全性及有效性进行评估,由于肿瘤体积大,手术难度高,手术入路均采用经腹途径,研究内容主要集中于肿瘤控制､围手术期并发症及术后肾功能保护3个方面｡ 在肿瘤控制方面,T2期肾肿瘤是否适合行肾部分切除术仍存在争议｡既往观点认为根治性肾切除术是T2期肾肿瘤的首选术式,可以获得更好的肿瘤控制率[15]｡Jeldres等[21]发现对于肿瘤>7 cm的患者行肾部分切除术的肿瘤特异性死亡率较根治性肾切除术患者高5.3倍｡然而,Margulis等[17]和Weight等[18]却发现肾部分切除术与根治性肾切除术拥有相近的肿瘤特异性生存率,因此从控瘤角度出发,肾部分切除术适用于T2期肿瘤,Becker等[19]和Breau等[20]也得出了相似的结论 ｡对于肿瘤体积大和复杂性肿瘤行肾部分切除术,可能会增加肿瘤的切缘阳性率｡然而既往研究并未发现切缘阳性率与复发风险之间的关系[19]｡本研究结果显示临床T2期肾肿瘤行机器人肾部分切除术与行根治性肾切除术相比,部分切除组的无复发生存率高于根治组｡这可能与行根治性肾切除术患者肿瘤大小和肿瘤分期分级相关｡本研究结果显示部分切除组肿瘤体积小于根治组,且R.E.N.A.L.评分更低,这提示根治性肾切除术的难度及手术风险更高｡另外,部分切除组透明细胞癌的比例低于根治组;根治组的患者年龄较大｡以上数据均对后期随访存在一定影响｡ T2期肾肿瘤由于肿瘤体积大,行肾部分切除术时在一定程度上增加了围手术期并发症的发生率,包括延长手术时间､增加出血量､增加肾盂输尿管损伤等｡Margulis等[17]报道T2期肾肿瘤行肾部分切除术相对于根治性肾切除术存在更高的并发症发生率｡本研究结果显示经腹机器人肾部分切除术的住院时间较根治性肾切除术住院时间更长,术中出血量更多,但手术时间明显缩短,这可能存在多因素的影响｡根治性肾切除术的肿瘤切除难度更高,手术游离范围大,取标本及关腹缝合时间长,且行根治性肾切除术时下级医生操作时间可能更长,以上因素均可能延长根治组的手术时间｡两组术中并发症发生率差异无统计学意义｡然而,术后并发症发生率部分切除组明显高于根治组,但≥3级并发症发生率差异无统计学意义｡这说明临床T2期肿瘤机器人肾部分切除术并没有增加严重并发症的发生率,进一步证明了该术式的安全性｡ 肾部分切除术相对于根治性肾切除术而言,最大的优势就在于可以更好地保留肾功能,减少术后慢性肾功能不全的发生率｡并且既往有研究结果表明肾功能下降会增加心血管病的发生率及总体死亡率[9-12]｡Weight等[22]指出肾切除术后肾功能下降可增加25%的心血管疾病发生率和17%的总体死亡率｡对于直径<7>的肿瘤,既往研究结果显示肾部分切除术可以很好地保留肾功能[23]｡肾功能的保护主要取决于正常肾单位的保留,但有研究者认为对于大肿瘤而言,肾部分切除术后所保留的正常肾组织较少,对肾功能的保护没有起到主要作用[24]｡因此,对于大肿瘤而言,肾部分切除术可作为一种选择而非必须｡另外,术前的GFR及术前是否存在慢性肾功能不全对术后肾功能的影响均起到非常关键的作用[25-27]｡对于术前就存在肾功能不全的患者,保肾是更好的选择｡然而,也有学者认为对于复杂性肿瘤行保肾手术并不能更好地保留肾功能[28]｡因此,对于小肿瘤而言,肾部分切除术可以更好地保留肾功能,这点已获得全球共识,然而对于体积大及复杂性肿瘤,此点仍存在争议｡本研究结果显示两组患者术前一般情况,包括肿瘤大小､肿瘤位置､术前是否伴有慢性肾病的差异均无统计学意义｡部分切除组术后GFR降低量明显少于根治组,说明临床T2期肿瘤行部分切除术可能有利于术后肾功能的保护｡然而,本研究随访时间仍较短,术后远期肾功能尚缺乏相关统计数据,长期结果有待进一步研究｡ 虽然本研究为回顾性分析研究,但现有数据提示机器人肾部分切除术治疗临床T2期肿瘤能够有效控制肿瘤并能更好地保护肾功能,且不会增加严重并发症的发生率｡本中心数据来源于国际顶尖泌尿中心,术者技术水平高,对临床T2期肿瘤行机器人肾部分切除术的操作能力更强｡T2期肿瘤对术者技术水平要求极高,因此在对T2期肿瘤行肾部分切除术前,应充分制定手术方案,术前精准评估肿瘤的大小､位置､深度等因素,术中对重要的血管､集合系统给予精细解剖,避免损伤,精准剜除肿瘤,最大程度保留正常肾单位,创面精准缝合,避免因缝扎支配正常肾组织的血管而减少肾单位,尽可能保护肾功能｡ 综上所述,机器人辅助肾部分切除术可作为治疗临床T2期肾肿瘤有效的手术方式,尤其适用于R.E.N.A.L.评分较低的患者｡然而,T2期肾肿瘤行肾部分切除术仍具有一定难度,其对肿瘤特征及手术团队技术水平具有高度选择性,因此尽管机器人肾部分切除术治疗T2期肾肿瘤安全有效,但目前尚不适合普遍推广｡ 参考文献（略） |
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