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作者丨吕瑛 彭春艳 张松 诸葛宇征 王雷 邹晓平 来源丨医学界消化肝病频道 AIP是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。该病由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、血清IgG4 水平升高、类固醇激素疗效显著为特征。AIP按组织学表现分为1型和2型，1型又称为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP)，2型又称为特发性导管中心性慢性胰腺炎 (idiopathic duct centric pancreatitis, IDCP)。 自1995年AIP的概念被首次提出以来，我们对AIP的认识不断提高，具有典型影像学特征、血清或组织IgG4明显升高的病例相信已经难不倒大家了，但是，对于影像学怀疑AIP但IgG4阴性的病例，临床思维该如何建立？相信下面这个案例的分享会给大家带来启发。 01 初现端倪，疑点重重 患者37岁，男性，因“上腹痛一月余”入院。患者一月余前突发上腹痛，伴有后背痛，至外院急诊就诊，查血清淀粉酶：376U/L，肝功能正常；电子胃镜提示浅表性胃炎，HP(-)；腹部CT平扫提示胰腺体积稍增大，腹腔多发小淋巴结（见图1）。急诊诊断考虑为急性胰腺炎可能，给予抑酸、抑制胰腺分泌及营养补液等对症支持治疗，后患者上述症状略有好转。 图1：腹部CT平扫提示胰腺体积稍增大， 腹腔多发小淋巴结 两周后复查血清淀粉酶较前下降（116U/L），进一步完善MRCP提示胰腺形态饱满，脾大，腹腔多发小淋巴结，胆、胰管未见明显扩张（见图2）。 图2：MRCP提示胰腺形态饱满，脾大， 腹腔多发小淋巴结， 胆、胰管未见明显扩张 入院前四天，患者再发上腹痛及后背痛，大便带血，伴有发热，热峰38.8℃，复查血清淀粉酶：72U/L，复查腹部CT结果较前相仿。患者为进一步诊疗，急诊拟“急性胰腺炎”收住入院。 回顾患者的病史，我们难免心生困惑，患者反复发作上腹痛的原因到底是什么？虽然病程中反复发作腹痛，淀粉酶有轻度升高，CT/MRI提示胰腺肿大，但给患者扣上“急性胰腺炎”的帽子就可以高枕无忧了吗？同时，患者病程中出现的便血和发热原因为何？是否可以用“一元论”来解释？ 02 真假李逵，元凶为何 带着这些困惑，我们为患者进一步完善了相关检查。入院后查血清免疫球蛋白IgG4为0.03g/L，在正常值范围；查大便培养、EB病毒、巨细胞病毒、T细胞γ干扰素、肝炎全套、降钙素原等感染指标均为阴性；查自身抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、线粒体抗体谱等免疫指标也均为阴性。 但是，一个月内患者肝功能出现了显著的异常，肝酶和胆系酶均出现不同程度的升高（谷丙转氨酶：499.0U/L，谷草转氨酶：205.9/L，碱性磷酸酶：243.7U/L，谷酰转肽酶：132.4U/L）（见图3）。 图3：患者复查肝功能提示肝酶和胆系酶 均出现不同程度的升高 为明确患者肝功能异常的原因，建议患者复查MRCP。MRCP提示胰腺弥漫性肿胀似呈腊肠状，周围似见假包膜，胆总管中下段狭窄伴以上肝内外胆管扩张，胰管未见明显异常，胆囊体积增大，脾大（见图4）。我们推测患者肝功能异常可能与胆管狭窄继发胆道高压有关，然而，是什么原因导致胆管在短时间内出现如此显著的变化（见图5）？患者“腊肠状的胰腺”成为我们关注的焦点，影像学资料及生化指标提示患者1型AIP的可能性大，但反复多次血清IgG检查均为阴性。 图4：MRCP：胰腺肿胀更为明显，呈腊肠状， 周围似可见假包膜，胆囊张力增高， 胆管的胰腺段纤细且近端肝内外胆管显著扩张 图5：MRCP：（右图）胆囊张力增高， 胆管的胰腺段纤细且近端肝内外胆管显著扩张， 与前片（左图）形成鲜明对比 为解除胆道高压以及明确胆管狭窄原因，我们为患者实施了ERCP及相关技术。术中造影显示胆总管下段狭窄，胰管粗细不均但不扩张；IDUS显示胆管壁无明显增厚（见图6）。术中胆管细胞刷检未查见恶性肿瘤细胞；为进一步明确诊断我们进行了十二指肠乳头活检，但活检病理显示慢性活动性小肠炎，固有膜内见多量浆细胞浸润（密集区域约200个/HPF）及少量嗜酸性粒细胞浸润，IgG4（-）。患者ERCP术中可见胆总管下段狭窄，IDUS显示狭窄段管壁结构正常，因此考虑胆总管狭窄为肿大的胰腺压迫所致。 图6：ERCP术中造影显示胆总管下段狭窄； 胰管粗细不均但不扩张； IDUS显示胆管壁无明显增厚； 术中于胆管置入塑料支架一枚，可见胆汁引出 因患者病程中有便血，入院后查大便隐血阳性，我们为患者完善了电子肠镜检查，结果显示全结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂，血管紊乱模糊（见图7）；同期病理示（降结肠）慢性活动性肠炎伴隐窝脓肿形成。患者肠镜表现可疑为早期溃疡性结肠炎（UC），建议患者密切随访。 图7：电子肠镜提示全结肠黏膜充血、水肿， 散在糜烂，血管纹理模糊 03 水落石出，真相大白 患者病程中CT/MRI影像学检查提示胰腺弥漫性肿大，呈腊肠样改变，似可见假包膜，符合AIP的影像学特点，但患者血清IgG4在正常值范围，组织学（十二指肠乳头）病理示IgG4阴性，同时患者合并可疑溃疡性结肠炎，诊断倾向于2型AIP可能。因此，我们锁定肿大的胰腺，完善胰腺CT平扫+增强，并通过“胰腺疾病最完美的诊断方法”—EUS-FNA获取病理学依据。 胰腺CT平扫+增强提示胰腺体积增大伴强化欠均匀，脾脏体积增大，腹腔多发淋巴结（见图8）；超声内镜显示胰腺回声偏低，弥漫性肿大，胰管无扩张，超声造影显示高增强，提示胰腺组织富血供（见图9）；我们使用19G穿刺针为患者实施了EUS-FNA术，术后病理示胰腺腺泡呈小叶状分布伴多量急慢性炎症细胞浸润，部分小叶内部分腺泡萎缩，纤维组织增生，部分腺泡内见多量中性粒细胞浸润并浸润腺泡上皮；萎缩的小叶内和腺泡间间质纤维化；免疫组化示IgG4阴性。 图8：胰腺CT平扫+增强：胰腺体积增大 伴强化欠均匀， 脾脏体积增大，腹腔多发淋巴结 图9：EUS显示胰腺回声偏低，弥漫性肿大， 胰管无扩张， 超声造影显示高增强，提示胰腺组织富血供 对照2011年颁布的AIP国际诊断标准（见图10）[1]，该患者具备： 典型的影像学特征：增强CT示胰腺实质延迟期不均匀强化； 典型的胰管显像：ERP示胰管局段纤细且不伴近端胰管的扩张； 临床诊断炎症性肠病可能：患者肠镜及活检病理提示溃疡性结肠炎（UC）可能； 特征性的病理学表现：EUS-FNA病理提示腺泡内多量中性粒细胞浸润并浸润腺泡上皮且IgG4阴性。 患者如果激素治疗有效，可确诊为2型AIP。因此，排除激素使用禁忌后，患者开始口服强的松 30mg qd（30mg，1次/日），治疗一月后患者症状完全缓解，复查腹部CT提示胰腺体积较前明显缩小（见图11），提示激素治疗有效。
图11: CT提示胰腺体积较前明显缩小 思考
参考文献： [1] Tooru Shimosegawa, Suresh T. Chari, Luca Frulloni, et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis. Pancreas 2011;40: 352-358 [2] Vilmann P, Jacobsen GK, Henriksen FW, et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy inpancreatic disease. Gastrointest Endosc, 1992, 38:172-173. [3] Detlefsen S, Joergensen MT, Mortensen MB.Microscopic findings in EUS-guided fine needle (SharkCore) biopsies with type 1 and type 2 autoimmune pancreatitis. Pathol Int. 2017, 67(10): 514-520.  |
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