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写在前面 进入9月，流行性乙型脑炎（乙脑）开始进入我们的视野。虽然教科书上讲乙脑在北方地区有严格的季节性，即只在7、8、9月份发病，也就是说，在其它月份，一个医生要是怀疑乙脑，给一个病毒性脑炎的患者检测乙脑抗体，是没有理由的。尽管如此，对北京地区来说，乙脑通常在9月份才有。 记得学习传染病时，对流行性乙型脑炎（乙脑）记忆最深刻的有以下几句话： · 该病在北方地区有严格的季节性（7、8、9月份）； · 发病后“不怕123，就怕456”，指的是发病头3天症状不严重，之后3天逐渐发展到极期； · 对重型病例救治一定要把住“三关”，即“高热关、抽搐关和呼吸衰竭关”。 因此，对任何怀疑中枢神经系统感染的患者，无论入院时病情轻重，对其临床症状和体征的观察极为重要，除了生命体征外，一定要密切观察神志、瞳孔、呼吸节律的改变，为的是及时发现脑水肿、脑疝。对脑炎患者，有脑水肿不可怕，怕的是突然出现的颅内高压，便很容易诱发脑疝，如果不能及时发现、处理，很快导致死亡。 另外，由于乙脑没有特效抗病毒治疗药物，良好的护理对患者恢复往往至关重要。当时有句话说，乙脑的治疗，“三分在治，七分在护理”。由于乙脑患者痰多，中枢性呼吸衰竭，痰不易咳出，容易诱发需要经常的翻身拍背。记得那会，病区护士给乙脑患者拍背，隔两栋楼都能听得见整齐的“噼啪”声。那会，护士要是没点体力，这活还真干不了！ 当然了，那会我们收治乙脑，我们自己使用呼吸机，深静脉置管都不用劳驾别人，就连气管切开都是我们自己做。 对了，还有一个“物件”记忆深刻，就是我们“杂病区”不知传了多少代的银质气管套管，每到乙脑快要来临时，在开展乙脑培训时都会把它拿出来摆弄一番，从大到小如何更换，要求人人都会。只是可惜了，一搬家，这么好使的东西给弄丢了。 闲话少说，言归正传，下面说说乙脑吧。 概述 流行性乙型脑炎简称乙脑，又称日本脑炎，是由乙型脑炎病毒（或称日本脑炎病毒）引起的以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。因最早于1934年在日本一例死亡病例分离到而得名。临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分存活病例可留有严重后遗症。 本病经蚊传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲。我国北方地区有严格季节性，于7, 8, 9 月份发生（东北 8, 9 两个月），南方略早，6, 7, 8 月份发生，而在云南西双版纳等亚热带及热带地区（包括柬埔寨，印度尼西亚，越南南部和泰国南部），可全年传播，雨季时病例可能会增加。 乙脑主要在亚太地区和西太平洋地区的大部分地区流行，在非洲、欧洲或美洲地区没有发现本土传播。乙脑曾经是亚洲儿童病毒性神经系统感染和残疾的主要原因。每年估计发生约68,000例病例。我国随着乙脑疫苗的计划免疫，近些年报告病例明显减少（如2016年报告1237例，其中死亡47例），而且以成人为主。 Geographic distribution of Japanese encephalitis 传染源 许多动物如猪、牛、羊、马、鸡、鸭、鹅都是乙脑的传染源，其中猪是主要传染源，病毒通常在蚊-猪-蚊之间循环。猪感染通常无症状，但妊娠期感染可导致流产和死胎。 部分地区，没有猪作为循环宿主时，一些水鸟如苍鹭和白鹭也是重要传染源。因此，在周围没有猪的区域，如果在流行季节，也不能误以为没有猪就没有乙脑可能。 人感染后病毒血症短，病毒量少，因而，人不是本病的主要传染源。 传播途径 主要通过蚊叮咬传播。库蚊、伊蚊和按蚊的某些种都能传播本病，三带喙库蚊是主要传播媒介。淡色库蚊在某些地区成为优势传播蚊种。 人群易感性 普遍易感。由于儿童普遍接种乙脑疫苗，成人发病率有所上升，老年人发病率亦较高。 隐性感染率高，显性感染:隐性感染﹦1/1000 – 2000。流行区 80%的成人血清可检出乙脑中和抗体。 病后获得持久免疫。 临床表现 潜伏期：7 -14 天（4 - 21天）。 临床分期： 初期（病毒血症期）：病初1 - 3 天。起病急，体温1-2天上升至39-40℃，伴头痛、食欲差、精神倦怠、恶心、呕吐和嗜睡。 极期（脑炎期）：病程的第 4 - 10 天。突出表现为脑实质受损的症状。如高热、意识障碍、抽搐（惊厥）、呼吸衰竭等。 恢复期：一般于2周左右恢复，重型患者需1-6个月。 超过6个月不能恢复的症状和体征，称为后遗症（Sequela）。 根据体温、抽搐、意识障碍程度临床分为轻型、普通型、重型和暴发型（极重型）。 乙脑的临床分型 预后 住院患者死亡率约为20％至30％。 至少30％至50％的患者遗留长期后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，部分有学习或行为问题。 实验室检查 外周血WBC通常升高， 10-20´109/L, N＞80％ 脑脊液（CSF）： 压力 ↑，无色透明，WBC 50-500×106/L； 早期多核为主，2-3 d 后单核增高； 蛋白 ↑，糖及氯化物正常。 乙脑特异性 IgM 抗体：可以检测血清和脑脊液乙脑IgM。病程第 3天可检出，2 周达高峰，检出率 95%。 但对乙脑IGM的解释要考虑疫苗接种史、症状发作日期以及其他黄病毒交叉阳性的可能（如登革热或西尼罗河病毒）。此时，可进行乙脑病毒核酸PCR检测明确诊断。 磁共振成像（MRI）比计算机断层扫描（CT）扫描更敏感，相关异常多发部位见于丘脑，基底神经节，中脑，脑桥和髓质等。 日本脑炎的丘脑病变 诊断 根据流行季节（夏秋季）有蚊虫叮咬史、病毒性脑炎/脑膜炎的临床表现（急性起病，高热，剧烈头痛，意识障碍、昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸衰竭等）和特异性乙脑抗体IgM、PCR核酸检查，做出诊断。 治疗 无特效病原学治疗。 在153名印度儿童中用口服利巴韦林的随机，安慰剂对照试验，治疗组和对照组之间没有显示出疗效差异。皮质类固醇和干扰素α-2a在对照临床试验中也没有显示出临床结局改善的结果。 因此，治疗以对症支持为主，重点是控制颅内压，维持足够的脑灌注压，控制癫痫发作和防治并发症。把“三关”：发热、惊厥、呼吸衰竭。 密切观察病情变化：生命体征、意识状态、瞳孔变化。 维持水电解质平衡，静脉液体及营养/胃肠道营养支持（热量每日不低于 35-40 cal/kg），忌含钠液量过多。 加强护理： 口腔清理、气道畅通、放置牙垫防止舌咬伤； 定时翻身、拍背、吸痰； 放置防褥疮床垫、皮肤清洁。 高热的处理：物理降温：冰毯、冰帽。必要时亚冬眠。 惊厥的处理： 镇静、降温； 降低颅内压：渗透性脱水剂、利尿剂、皮质激素； 防治脑缺氧：保持气道畅通，氧疗。 呼吸衰竭的处理：气管插管/气管切开，吸痰，呼吸机辅助通气。 颅内高/脑水肿的处理要点： 保持安静、尽量避免刺激； 充分镇静，如丙泊酚； 渗透性脱水：注意应用甘露醇的剂量和静点速度； 亚低温（32-34℃）； 其它： 防止气道阻塞窒息及坠积性肺炎； 防治继发感染。 恢复期及后遗症治疗： 营养支持； 康复治疗及功能锻炼。 Prevention（略） 防蚊、灭蚊； 猪免疫； 人免疫。 |
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