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本文刊于：中华内科杂志, 2018,57(8) : 605-606 作者：邹秀丽 马朋林 吴铁军 单位：山东省聊城市人民医院重症医学科 解放军第三〇九医院SICU  脓毒症是宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍。感染性休克是脓毒症经积极液体复苏后仍需升压药物维持平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,且血乳酸>2 mmol/L。目前，脓毒症和感染性休克是住院病患的主要死亡原因。尽管生命支持技术随着现代医学的快速发展而不断进步，脓毒症和感染性休克的病死率仍高达25%~50%[1]。因此早期识别脓毒症并进行及时恰当的干预，对改善脓毒症预后意义重大。 近年来越来越多的研究证据显示，以降钙素原（PCT）为代表的特异度且敏感度高的感染相关标志物不仅对脓毒症的早期诊断、感染严重程度和预后的评估具有重要的参考价值，且易于指导抗生素使用[2]。因此，了解PCT在重症感染中的变化规律意义重大。现通过1例重症社区获得性肺炎的诊治经过，探讨PCT的变化在脓毒症、感染性休克的鉴别诊断及指导抗生素调整中的应用价值。 患者男，75岁。因重症肺炎、感染性休克于2017年10月3日由急诊入ICU。患者既往患高血压病、腔隙性脑梗死。入院时意识模糊，体温36.3 ℃，血压97/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa；去甲肾上腺素0.4 μg·kg-1·min-1静脉泵入)，经口气管插管机械通气，双肺可闻及细湿啰音，皮肤湿冷，尿量少。白细胞计数（WBC）8.71×109/L,中性粒细胞0.897；动脉血气分析，pH值7.351，动脉血二氧化碳分压38 mmHg,动脉血氧分压43 mmHg（吸入氧浓度为60%）,血乳酸5.2 mmol/L；PCT 0.41 μg/L，H1N1（+），电解质无异常。胸部CT提示双肺野中下带见多发斑片状密度增高影。 入院当天给予亚胺培南、莫西沙星联合奥司他韦抗感染治疗，3 d后循环、呼吸功能无显著改变，但WBC升高（16.50×109/L）,中性粒细胞0.925，PCT上升（0.65 μg/L）。入院第5天开始发热，体温最高38.9 ℃，WBC 17.14×109/L,中性粒细胞0.899，PCT 0.45 μg/L，痰培养为白色念珠菌（+++），加用卡泊芬净抗真菌治疗，入院第10天WBC 11.83×109/L,PCT 0.28 μg/L，继续当前抗生素治疗，入院第11~13天间断发热，体温最高39.4 ℃，WBC升高15.99×109/L,中性粒细胞0.877，PCT 1.17 μg/L，G试验（+）。痰培养结果为耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（++++)，白色念珠菌（++）。抗感染治疗方案调整为头孢哌酮-舒巴坦、替加环素、卡泊芬净联合奥司他韦治疗1周。入院第21天体温虽有波动（最高可达38.5 ℃），循环稳定，撤离呼吸机，WBC 8.52×109/L,中性粒细胞0.806，但PCT仍高于正常水平0.95 μg/L。停用所有抗生素。然而，入院第23天患者再次出现高热，体温最高39.9 ℃，心率110次/min，呼吸25次/min，脉搏血氧饱和度95%（高流量氧疗，吸入氧浓度为40%），患者发生休克（血压90/50 mmHg，去甲肾上腺素0.6 μg·kg-1·min-1静脉泵入），WBC 17.14×109/L,PCT 7.45 μg/L，心脏超声显示左心房大，二尖瓣后叶脱垂（考虑腱索断裂）并重度反流。血培养阳性（革兰阴性杆菌，后鉴定为肺炎克雷伯杆菌）。患者休克状态持续恶化，26日抢救无效死亡。 脓毒症/感染性休克患者早期正确选择抗感染治疗方案直接关系到患者的预后，当前临床缺乏快速、可靠的病原微生物实时鉴定手段和方法，细菌培养准确率高，但耗时较长，对早期抗菌药物选择意义不大，目前主要依据病史、临床特征、快速检验及影像学信息等进行经验性抗感染治疗，因此，早期不恰当的抗生素处方比例仍居高不下。既往流行病学调查发现，尽管脓毒症常见致病微生物为细菌，但在冬、春季节，老年重症肺炎患者中病毒感染仍占有较高的比例。Self等[3]进行了一项前瞻性、多中心研究，监测社区获得性肺炎患者入院时PCT浓度与病原菌的相关性，结果显示，645例诊断明确的社区获得性肺炎患者中，24%为病毒感染。PCT在病毒感染时不升高或仅轻度升高（一般不超过1~2 μg/L）的特性而具有鉴别价值。Chalupa等[4]的一项研究比较了多种生物标志物对细菌感染和病毒感染的鉴别能力，包括PCT、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、肿瘤坏死因子α、干扰素γ等，结果发现，PCT鉴别病毒性疾病的敏感性和特异性均高于其他标志物。因此，PCT可作为细菌性脓毒症早期筛查指标，对PCT结果正常或轻度升高的脓毒症/感染性休克患者，需注意早期抗感染治疗方案的选择，避免不恰当使用抗菌药物。本例患者入院时尽管有休克表现，但并无革兰阴性杆菌感染的证据，相反，PCT、WBC数值提示细菌感染可能性较低，因此，起始抗生素的选择值得商榷。遗憾的是，对此类患者起始抗生素过度治疗现象较为普遍，值得临床反思。 实验证明, PCT水平升高易受到多种炎性因子及细菌毒素的影响,细菌内毒素是PCT产生中起主要作用的诱导和刺激因子[5],故PCT在革兰阴性杆菌引起感染的早期（2~3 h）即可升高，6~8 h快速大幅升高，具有较高的早期鉴别诊断的价值[6]，进一步研究发现，PCT与感染严重程度密切相关，当细菌性感染发展为脓毒症时（Sepsis1.0诊断标准），PCT通常上升至2~10 μg/L，当PCT浓度超过10 μg/L时，高度提示为严重细菌性脓毒症或感染性休克，并伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险[6]。Hatzistilianou等[7]的研究显示,对粒细胞缺乏的患者当PCT>2 μg/L时可很好地鉴别出细菌感染引起的发热，敏感度为96.5%，特异度为97%，而C反应蛋白、IL-6均无这种临床效果。本例患者入院第11天开始发热，PCT显著升高（1.17 μg/L），并有WBC升高，痰培养为耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌和白色念珠菌，呼吸机相关性肺炎诊断明确，抗生素调整恰当，且在1周内感染得到了有效控制。然而，入院第21天体温仍有波动（最高可达38.5 ℃），在PCT为0.95 μg/L高于正常水平情况下，停用所有抗生素是否恰当需进一步讨论。Schuetz等[2]收集了来自12个国家的26个随机对照试验的6 708例急性呼吸道感染患者的数据，与对照组比，PCT指导抗菌药物治疗组患者30 d住院病死率显著降低（P<0.05），提示在pct指导下，患者接受的抗生素治疗剂量与疗程更符合实际控制感染的需要。从实际情况看，本例患者停药2 d后pct再次显著升高（7.45=""> ICU患者侵袭性真菌感染（IFI）的发病率在既往的十几年中不断升高，约占医院获得性感染的8%~15%，ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠菌是最常见的病原菌（占40%~60%），近年来侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占IFI的5.9%~12%。Sbrana等[8]的一项来自4家医院250例念珠菌血流感染的回顾性病例对照研究显示，念珠菌血流感染致脓毒症/感染性休克的病死率高达45%。PCT在侵袭性真菌感染时可以增高，局灶性真菌感染时很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时PCT不增高。Martini等[9]的研究显示，细菌脓毒症患者PCT和C反应蛋白较真菌脓毒症患者高，以PCT 2 μg/L为截止值时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度为92%，特异度为93%。Pieralli等[10]选2012—2016年64例念珠菌感染患者与同期128例单纯细菌感染患者，比较PCT在念珠菌感染和细菌感染诊断价值发现,PCT在鉴别念珠菌感染（接受者操作特征曲线下面积0.73；四分位间距0.26~1.85 μg/L）和细菌感染（接受者操作特征曲线下面积4.48；四分位间距1.10~18.26 μg/L）有统计学意义，PCT<2.5> 综上所述，脓毒症早期即使PCT正常或轻度升高仍有助于致病菌的鉴别诊断，在脓毒症/感染性休克的治疗过程中需检测其动态变化，当PCT进行性升高时要考虑到合并细菌感染的可能性或者目前抗感染治疗效果差，有重新调整抗感染治疗方案的必要性。此外，PCT水平变化对把握恰当停药时机具有重要参考价值。然而。由于PCT的合成、释放受检测方法、伴随疾病以及药物等多方面的影响，不同感染部位、不同致病菌间PCT存在明显差异，因此，应根据临床实际情况进行综合分析，做出最合理的抗感染治疗决策。 参考文献（略） |
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