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结果显示，对于常规的NSTE-ACS患者，48-72小时内完成介入性治疗已经足够，更为积极的12小时内极早期干预策略，并不能带来进一步获益。 作者 | 何金山 来源 | 医学界心血管频道 急性冠脉综合征（ACS）是心内科常见的急危重症，ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛。后两者可以合称为非ST段抬高型ACS。 对于不同类型的ACS，临床上的处理策略存在着很大差异。对于ST段抬高型心肌梗死，无需赘言，需进行紧急的血运重建，时间上越早越好。 而对于非ST段抬高型ACS，2015年欧洲指南推荐一般应在48-72小时内行冠脉造影并在必要时进行血运重建。若患者存在GRACE评分>140、心肌肌钙蛋白出现与心肌梗死相当的升高或降低、ST段或T波呈现动态改变中的至少一项，应考虑在24小时内实施早期侵入性诊疗。目前，尚不清楚NSTE-ACS患者极早期（12小时内）侵入性治疗策略是否能够进一步获益。 按照逻辑推理来说，既然NSTE-ACS患者已经明确存在心肌缺血，且存在缺血加重、心肌坏死的风险，极早期处理相比常规处理，很可能具有更多的获益，但医学不能想当然，尚需确切的证据来验证这样的猜想。 并且，冠心病如此高的发病率，如果真的把全部的NSTE-ACS患者干预时间从48-72小时提前至12小时内，医疗花销和医务人员的工作量势必会增加，诸位心内科医生，可能以后就要不分白天和黑色，持续不断处理ACS患者了。 到底这样大的投入是否能够得到回报，VERDICT研究给了我们答案。 研究介绍 VERDICT研究为多中心随机对照实验，共入选从2010年11月至2016年6月2147例心电图提示心肌缺血或肌钙蛋白升高的成年NSTE-ACS患者，以1:1的比例将其随机分为极早期侵入性治疗组（n=1075）和常规侵入性治疗组（n=1072）。 两组患者分别在12小时和48-72小时内行冠脉造影检查，并根据检查结果在必要时行血运重建治疗。[血运重建治疗首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若患者无法行PCI时选择冠状动脉旁路移植术（CABG）]。研究主要终点为全因死亡、再发非致死性心肌梗死、心力衰竭住院、难治性心肌缺血住院的复合终点。 极早期干预组与常规干预组患者从入院到接受血管造影所需时间分别为4.6小时和61.6小时；两组患者的基线资料、合并症、GRACE评分及该评分>140者的比例、肌酐蛋白升高水平或心电图提示新发缺血患者比例等均无差异。 极早期干预组患者接受药物治疗、PCI及CABG治疗者的比例分别为14%、68%和18%；常规干预组患者中上述患者比例分别为22%、60%和18%。两组患者接受治疗的病变数及所采用的支架数量及出院用药情况亦无统计学差异。与常规干预组相比，极早期干预组患者的平均手术时间更短、所接受的辐射剂量及完全血运重建率更低，但其他介入相关指标并无差异。 在中位随访4.3年内，与常规干预组相比，极早期干预组患者的主要终点事件发生率并无差异（P=0.29）、非致死性心肌梗死风险显著降低（P=0.025），心力衰竭风险有降低趋势但未达统计学差异（P=0.06）。亚组分析显示，仅在GRACE评分>140的NSTE-ACS患者中，与常规干预相比，极早期侵入性治疗可改善患者的主要终点（P=0.023）。 因而，VERDICT研究揭示，对NSTE-ACS患者，极早期侵入性治疗并不能改善全因死亡、再发非致死性心肌梗死、心力衰竭住院及难治性心肌缺血住院的长期复合终点。但其中GRACE评分>140的患者，与指南推荐的常规干预策略相比，极早期侵入性治疗能显著改善预后。 看来，对于常规的NSTE-ACS患者，48-72小时内完成介入性治疗已经足够，更为积极的12小时内极早期干预策略，即使成倍增加医疗花费，成倍增加医务人员工作量，也不能够进一步获益。但对于高危的NSTE-ACS患者（GRACE评分>140），极早期侵入性治疗却能显著改善预后。 而作为工作在临床一线的心内科医生，只要非高危的NSTE-ACS患者，只需按部就班在48-72小时内完成介入评估即可，无需日夜加班把这个时间缩短至12小时内。 参考文献： Latest in Cardiology, 2018 ESC news, Medscape.
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