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如何掌握非ST段抬高急性冠脉综合征
GPⅡb/Ⅲa抑制剂的适应证和给药时机？
作者：傅向华（河北医科大学第二医院 心内科）
2012-6-28
当前被批准应用于临床的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）有三种：阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（eptifibatide）、替罗非班（tirofiban）。一项29 570例非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的荟萃分析显示，初始采用药物治疗并计划行择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，GPI可使死亡或非致死性心肌梗死的相对风险降低9%。只接受药物治疗的患者中，与安慰剂相比，GPI并不降低死亡或心肌梗死的风险，且只有在PCI围术期维持使用GPI才显著获益。
1 不建议上游常规应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂
ACUITY研究比较了9207例NSTE-ACS患者延迟选择性（仅在PCI治疗时）应用和常规上游应用任意种类的GPI。与常规上游应用组相比，延迟选择性应用组显著降低了30天非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的严重出血发生率，但缺血事件发生率没有明显差别。两组净30天临床事件（缺血事件和严重出血）相似。
EARLY-ACS研究将9492例接受有创策略的NSTE-ACS患者随机分为早期应用依替非巴肽或冠状动脉造影（CAG）后需行PCI时临时应用依替非巴肽。早期应用组与延迟临时应用组相比，主要终点事件发生率没有显著性降低。各种定义的严重出血发生率，早期组比延迟临时组更高。因此，本研究表明，在目前强化抗栓治疗的时代，对接受有创策略的患者常规上游应用依替非巴肽并不优于延迟临时应用。因此，可以完成CAG后再使用GPI.对于行PCI治疗的患者，需要综合考虑CAG结果（如血栓表现和病变范围）、肌钙蛋白升高、预先使用氯吡格雷、患者年龄和其他导致严重出血的危险因素。当高危患者存在持续性缺血或双联抗血小板治疗不可行时，可以考虑上游应用GPI。造影前应用依替非巴肽或替罗非班治疗的患者，PCI术中及术后应当继续应用同种药物。
2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂与阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂的联合应用
对于NSTE-ACS患者，在应用阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂的基础上，加用GPI是否有额外获益的研究很少。ISAR-REACT-2研究中，2022例高危NSTE-ACS患者在接受阿司匹林、氯吡格雷后，PCI治疗时随机接受阿昔单抗和安慰剂。结果显示，阿昔单抗组30天死亡率和非致死性心肌梗死发生率显著低于安慰剂组。在某些预设的亚组，特别是肌钙蛋白阳性的患者，阿昔单抗的获益更显著。TRITON研究发现，不管是否联合GPI，普拉格雷的效果都优于氯吡格雷；PLATO研究的结果与之相似，不管是否联合GPI，替格瑞洛的效果都优于氯吡格雷。
对于行PCI治疗的NSTE-ACS患者，如果围术期心肌梗死的风险高而出血的风险低，可以考虑在阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂的基础上联合应用GPI。
国内有研究发现，NSTE-ACS行早期PCI治疗的患者，应用半量替罗非班，其效果（PCI术后即刻效果、短期或长期临床随访效果）并不劣于全量替罗非班，而出血风险明显降低。因此，对于此类患者，可以考虑应用半量或小剂量替罗非班治疗。 | 
