【心基础】ACS抗栓治疗的常见误区

来源：365心血管网

抗栓治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石。尽管，国内外ACS相关指南对抗栓治疗有明确推荐，但是不规范的、甚至违背原则的抗栓治疗在临床中却常常发生，而这些不规范的抗栓治疗极大影响了ACS抗栓治疗的临床获益。以下我们总结了抗栓治疗中的常见误区，并给出建议，希望能给临床医师合理应用抗栓药物提供借鉴。

误区一、出血风险认识不足

  抗栓治疗已成为ACS药物治疗的基石，对于ACS以及接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，双联抗血小板治疗（DAPT）能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率。同时，ACS急性期和PCI术中应用抗凝药物能进一步减少血栓性事件的发生。然而，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。多项研究显示，PCI术后大出血可升高短期与长期死亡率。一项纳入240万例患者的荟萃分析显示，非穿刺部位和穿刺部位出血分别使围术期死亡风险增加4.0倍和1.7倍。其中，胃肠道出血、腹膜后出血和颅内出血分别使死亡风险增加3倍、6倍和23倍。另有数据显示，在急性心肌梗死血运重建后的患者中，大出血并发症的患者甚至比再发心肌梗死患者的死亡率还高。

误区二、综合评估不到位

  ACS抗栓治疗犹如一柄“双刃剑”，在显著减少缺血事件的同时，出血并发症等问题也日渐突出。ACS抗栓治疗合并出血的防治既需要兼顾缺血和出血风险。目前，ACS相关指南推荐GRACE评分评估缺血风险，推荐CRUSADE评分预测出血风险。基于近期研究结果和国外指南建议，对长期使用DAPT的患者推荐使用 PRECISE－DAPT和DAPT评分系统帮助更好的决策DAPT时程。另外，对于合并房颤PCI术后的ACS患者建议采用HAS－BLED评分法评估出血风险。

误区三、抗栓药物的选择及使用不合理

  抗栓药物种类的多样，不同抗栓药物的作用机制、适用人群及使用方法各不相同。合理规范的抗栓药物使用是抗栓治疗获益的前提。目前，临床工作中仍存在一些常见的抗栓药物使用的不当之处。①ACS患者早期使用DAPT治疗的比例仍低。中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC 项目）研究结果显示，我国NSTE－ACS患者早期（24小时内）使用DAPT的比率为仅88.3％，采取早期保守策略的中危NSTE－ACS患者DAPT的使用率仅76.5％；②P2Y12受体抑制剂的选择不当。目前，ACS相关指南推荐优先选用替格瑞洛，但并不是所有患者都适用替格瑞洛，如溶栓术后的患者、近期发生脑卒中的患者则需谨慎使用；③依诺肝素和普通肝素的联用依然存在。SYNERGY研究结果显示，与单用依诺肝素或普通肝素组相比，交叉使用依诺肝素和普通肝素的患者显著升高30天内的TIMI大出血发生率。目前国内外指南均建议普通肝素和依诺肝素避免交叉使用（III类推荐）；④常规上游使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（GPI）未减少缺血事件发生，反而显著增加出血事件发生率。目前，国内外指南也不推荐常规使用GPI。当在行PCI中出现慢血流、无复流、血栓并发症、危险的血管闭塞等情况时可考虑静脉使用GPI；⑤抗栓药物联合使用时应注意剂量调整。2016年中国PCI指南推荐NSTE－ACS患者PCI开始时，对未用其他抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70～100 IU/Kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50～70 IU/Kg；STEMI患者常规静脉注射普通肝素70～100 IU/Kg。如合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50～70 IU/Kg。NSTE－ACS患者PCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/d）的患者，在PCI术一次性静脉注射普通肝素85 IU/Kg，或普通肝素60 IU/Kg合用GPI；⑥抗凝治疗的时程不规范。国内外指南均建议除非存在其他抗凝指征，NSTE－ACS患者PCI术后应停用抗凝药物。仅PCI术后出现无复流、严重残余狭窄或夹层、术中急性血栓等情况，以及full metal jacketing、复杂支架术（如左主干、分叉双支架等）患者可考虑PCI术后继续抗凝治疗。

误区四、忽视抗栓方案的个体化调整

  抗栓药物的疗效个体间差异明显。高龄（≥75岁）患者常伴有多器官的功能衰退、合并多种疾病，其严重影响抗栓药物的在体内药代动力学以及用药的安全性。慢性肾功能不全的患者明显影响抗栓药物在体内的代谢。低体重（<>

误区五、抗栓相关出血的应对无章法

  ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。一项纳入34146例ACS患者的研究显示，ACS合并大出血的患者较未合并大出血的患者30天内再发心肌梗塞的发生率增高6.5％，死亡率增高10.3％。因此，对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险，是临床医生经常面临的两难境地。

  对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。①出血相关评估：依据出血程度、出血部位、出血原因及止血方法对出血患者进行综合的出血风险评估；②缺血相关评估：临床医生需结合临床特征、血管病变特征、PCI复杂程度、支架性能、术中并发症、距PCI时间等综合评估。对于ACS抗栓治疗合并出血的患者应首先考虑保留抗栓药物的基础上行止血治疗。对于保留抗栓药物无法止血或特殊部位、类型的出血（如BARC≥3型的大出血）必须调整抗栓治疗策略。在调整抗栓治疗策略时，应制定充分考虑停用抗栓药物的种类、停用抗栓药物的时间、如何恢复抗栓药物及恢复抗栓药物后维持多长时间。血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，仅建议将血红蛋白升至70～90 g/L。另外，心内科医生应积极与相关学科密切协作并在方案制定过程中发挥主导作用。2016年发布的《ACS抗栓治疗合并出血的多学科专家共识》是首部多学科联合处理抗栓治疗出血并发症的专家共识，为临床医生处理这一棘手问题提供借鉴和指导。

误区六、抗栓相关出血预防不到位

  ACS抗栓治疗合并出血的防治关键在于预防。预防抗栓治疗出血，临床医生要认识出血高危因素，注重出血风险评估，合理选择和使用抗栓药物，优化介入操作减少血管径路相关出血。另外，还需针对性预防出血高发部位的出血提前预防，如应用质子泵抑制剂（PPIs）预防消化道出血。建议以下胃肠出血风险较高者应使用PPIs：胃肠道溃疡或出血病史；长期使用非甾体类消炎药（NSAIDs）或泼尼松；具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管返流病、幽门螺杆菌（Hp）感染或长期饮酒。需要注意的是，应用氯吡格雷时应选择对CYP2C19影响较小的PPIs，其中泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的抑制强度较低，优于奥美拉唑和埃索美拉唑。

  ACS抗栓治疗犹如一柄“双刃剑”，在显著减少缺血事件的同时，出血并发症等问题也日渐突出。临床中普遍存在的抗栓治疗误区则是导致抗栓治疗出血并发症的重要原因。心内科医生在临床工作中应积极学习新观点、新指南，在利用指南的同时注重特殊人群的个体化治疗，从而有效规避抗栓治疗的常见误区，使ACS患者从抗栓治疗中得到更大获益。