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血小板活化、聚集是ACS发生的根本原因，也是影响患者预后的重要原因，抗血小板是治疗ACS的关键措施。因此，本文将讨论如何合理使用抗血小板药物治疗ASC。 ▎血栓素A2（TXA2）抑制剂： P2Y受体拮抗剂： ▎血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：
▎其他类：
表:2：慢性肾脏病（CKD）患者使用抗血小板药物剂量  抗血小板药物在ACS的临床应用决策 ▎STEMI 如无禁忌证，应立即口服水溶性或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，100 mg/d维持。 多项研究提示替格瑞洛较氯吡格雷具有显著降低心血管死亡等优势。基于此，国内外指南均推荐替格瑞洛用于ACS抗血小板治疗。 欧洲心脏病学会（ESC）的多部权威指南更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治疗患者，才能使用氯吡格雷。 推荐P2Y12受体拮抗剂优选替格瑞洛；既往服用氯吡格雷者，在入院早期可换用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌证；不能使用替格瑞洛的患者，应用氯吡格雷。2016 年替格瑞洛专家共识指出，对于STEMI患者，缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的 NSTE-ACS 患者应尽早使用替格瑞洛；除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联用（DAPT），DAPT推荐疗程如下：
可耐受DAPT且无出血并发症者，可考虑≧12个月，对于高危缺血心肌梗死者，可考虑阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg，bid），用于12个月以上延长期治疗，维持 36 个月（ESC 2017 DAPT指南）。 对于行PCI的稳定性冠心病者，评估了缺血/出血风险后，可考虑替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林治疗（ESC 2017 DAPT指南）。｛口服P2Y12受体拮抗剂间的转换策略推荐见图1（2017年ESC DAPT指南）｝ 替罗非班可选择性用于有证据提示无复流或血栓负荷重患者和 P2Y12受体拮抗剂未给予适当负荷量患者。加用西洛他唑的三联抗血小板治疗： PCI术后部分患者存在抗血小板药物抵抗。近年来，DAPT基础上加用西洛他唑的三联治疗方案因显著降低血栓事件及高危病变药物洗脱支架（DES）后的再狭窄风险，且不显著增加出血事件而受到关注。 图1 ▎NSTE-ACS（抗血小板治疗见图2） 如无禁忌症，无论采取何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150-300mg（未服用过阿司匹林的患者），75-100 mg/d维持。除非有极高出血风险等禁忌症，阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg 2次/d维持）或氯吡格雷｛负荷剂量300-600mg（NSTEMI行紧急PCI应给予0.6 g负荷剂量），0.075g/d维持}。应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危（肌钙蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者，但不建议早期常规使用。服用普拉格雷及替格瑞洛患者不建议同时使用GPI。 12DAPT疗程推荐见表3： 表3   图2（点击查看大图）终止口服抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可能会增加心血管事件再发风险，故应充分权衡利弊。口服抗血小板药物中断处理推荐： CABG围手术期抗血小板治疗见表4； 除有严重出血风险外，建议无须停用阿司匹林，如因特殊原因必须停用，术前5天停用，术后出血风险降低后尽快（4-24h内）恢复使用；术后认为安全时应尽快（最好在24小时内）12表4  PCI术后拟行非心脏外科手术者停药时间见表5： 现有指南建议，有支架置入病史的人群实施非心脏手术时，在除外严重出血风险的情况（术前5天停）下，应继续使用小剂量的阿司匹林；对于出血风险较低的小型外科手术无须停用DAPT。P2Y12 受体拮抗剂可增加外科手术围术期出血风险，如缺血风险较低，应于术前5天停用。表5  这两项中，在出血和缺血风险高时，可于术前5天停用 P2Y12受体拮抗剂，用静脉GPI实施过渡治疗（桥接治疗）至术前4h。ACS特殊人群抗血小板治疗 ▎合并糖尿病患者 合并糖尿病的ACS和（或）PCI患者，推荐阿司匹林＋替格瑞洛/氯吡格雷至少12个月。行PCI后，可给予三联抗血小板治疗６～９个月，后维持DAPT至少12个月。 ▎合并卒中／TIA患者 既往有缺血卒中或TIA病史者，2016 AHA/ACC双重抗血小板治疗指南强调，既往有卒中或TIA病史的患者不应使用普拉格雷，既往有出血性脑卒中患者也不应使用替格瑞洛。 DAPT治疗期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险。病情稳定２～８周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后行DAPT。 温馨提示：对于存在近期消化道出血病史、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、合并肾功能不全、合并痛风/高尿酸血症、缺铁性贫血、低血小板计数、溶栓治疗及合用口服抗凝药等患者的抗血小板治疗，详见《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》（2018年）。 |
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