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非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）在ACS人群中所占的比例高于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），但其诊断和治疗中仍存在诸多问题。NSTE-ACS患者的社区管理主要包括抗血小板治疗、抗心肌缺血治疗及调脂治疗等。在本期微课堂中，山东大学齐鲁医院安丰双教授为我们讲解NSTE-ACS患者的抗血小板及抗凝治疗。 一.抗血小板治疗 抗血小板药物主要是封闭血小板膜上的受体或血小板内TXA2合成途径，抑制血小板活性，从而降低血小板的粘附与聚集能力。常用的抗血小板药物有阿司匹林、P2Y12受体抑制剂及糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂等。 图1.抗血小板药物作用途径。 1. 阿司匹林 阿司匹林是抗血小板治疗的基石，早期服用对患者具有重要的作用。对有出血风险的患者，应选择口服较低剂量的阿司匹林；不能耐受或有禁忌的患者，可用氯吡格雷长期替代阿司匹林；因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林的患者，需要同时服用质子泵抑制剂。 表1. 阿司匹林剂量推荐 2. P2Y12受体抑制剂 患者一旦确诊为NSTE-ACS，无论采取何种治疗策略，均应尽快使用P2Y12受体抑制剂治疗。目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂主要有氯吡格雷和替格瑞洛。 氯吡格雷属于前体药物，需要通过肝细胞色素酶P450氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是一种可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，与氯吡格雷相比，抑制血小板更快速、更强效。 表2. P2Y12受体抑制剂推荐剂量 3. 糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂 国内目前使用的血小板糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）主要为替罗非班。和阿昔单抗相比，替罗非班具有更高的安全性。多中心注册研究同时证实，使用替罗非班后大出血发生率处于同类研究的低水平，规范化使用替罗非班有助于减少心血管事件的发生。 表3. GPI推荐剂量 4. 双联抗血小板治疗（DAPT） 双联抗血小板治疗（DAPT）维持时间对NSTE-ACS患者十分重要，建议NSTE-ACS患者维持至少一年DAPT，并根据缺血或出血风险的不同，选择性缩短或延长DAPT的时间。DAPT时长的选择具体体现在以下几方面。 （1）接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）的患者，建议DAPT至少维持12个月。 （2）能耐受DAPT的患者，未发生出血并发症的患者，无出血高风险的患者，如凝血功能障碍、口服抗凝治疗出血等，建议DAPT维持12个月以上。 （3）DES置入后且伴有高出血风险的患者，如接受口服抗凝治疗、具有严重出血并发症及重大颅内手术等患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停药是合理的。  二. 肝素等抗凝治疗 肝素等抗凝药可以抑制凝血酶的生成和（或）活化，减少血栓相关事件的发生。NSTE-ACS患者服用抗凝药，有助于促进和维持冠脉再灌注，并且预防心梗范围再扩大及新梗死的发生。 表4. 肝素等抗凝药推荐剂量 下期预告：【微课堂】安丰双：NSTE-ACS患者之抗缺血及调脂治疗（四） 相关链接 【微课堂】安丰双：NSTE-ACS患者之危险分层及风险评估（二） 【微课堂】安丰双：NSTE-ACS患者之病理生理及诊断标准（一） 专家简介 安丰双，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。 美国AHA会员，Fellow of ACC，中华医学会心血管病学分会代谢学组委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委，山东医师协会心衰专业委员会副主任委员，山东高血压联盟副主席，山东医师协会高血压专业委员会副主任委员，卫生部、科技部'知名专家进社区'专业委员会委员，卫生部'十年百项'讲师团高级讲师。 承担国家973子课题、国家自然科学基金及省部级课题7项，获省部级科学进步奖6项，获中国胆固醇教育计划特别贡献奖，3次获山东省优秀博/硕士研究生毕业论文导师奖，首位或通讯作者发表SCI论文20余篇，担任多个专业期刊编委和审稿人。 |
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