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郭立新教授 卫生部北 编者按：睡眠不仅具有维持脑功能、调节和巩固学习记忆的作用，而且在机体内分泌和代谢过程中也发挥着重要作用。有研究表明，睡眠障碍与糖代谢异常存在着密切的关系，并且不同类型、不同程度的睡眠障碍对糖代谢的影响亦不相同。卫生部北郭立新教授就睡眠障碍与糖尿病的关系进行了精彩解读。 一、睡眠障碍的分类及睡眠的评估 2014年，美国睡眠医学会发布的国际睡眠障碍分类中，将睡眠障碍分为失眠、与呼吸相关的睡眠障碍、中枢性过度嗜睡、昼夜睡眠节律障碍、异态睡眠、与运动相关的睡眠障碍和其他睡眠障碍。目前，评估睡眠障碍的金标准是多导睡眠监测。此外，一些睡眠评分工具也被作为睡眠障碍的常用评估手段，包括睡眠质量（匹茨堡睡眠质量指数）、日间睡眠过多（爱普沃斯嗜睡量表 ）等。 二、睡眠紊乱与激素节律异常及其对糖脂代谢的影响 内源性昼夜节律及睡眠-觉醒平衡是内分泌系统和机体代谢的重要调节因素。昼夜节律及睡眠-觉醒平衡共同作用，调控机体内分泌系统的节律性。动物试验显示，β细胞存在独立的生物钟基因，离体大鼠胰岛的胰岛素释放具有昼夜节律。而且，健康人的基础胰岛素分泌模式也具有昼夜节律性，但糖尿病患者胰岛素分泌昼夜节律存在异常。胰岛素作用的靶器官（如脂肪组织、肝脏和骨骼肌）对胰岛素的敏感性同样存在昼夜节律。此外，葡萄糖耐受性也具有昼夜节律，睡眠-觉醒状态与昼夜节律协调作用影响机体葡萄糖耐受性。 众所周知，睡眠呼吸暂停低通气综合征可以影响多种激素水平，包括生长激素、皮质醇和睾酮等。大量研究显示，睡眠呼吸暂停相关病理生理改变可以导致胰岛素敏感性下降，并可以通过慢性间歇性低氧影响脂代谢。睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的交感神经兴奋性升高，可以通过直接神经机制及间接内分泌机制影响糖代谢。Meta分析研究也显示，睡眠呼吸暂停是未来发生2型糖尿病的独立危险因素。此外，睡眠呼吸暂停会导致间歇性缺氧、睡眠片段化和睡眠受限/不足，这些病理生理改变可以通过多种机制导致β细胞功能障碍和胰岛素抵抗，从而使2型糖尿病患者血糖控制恶化，加重其他代谢异常，并增加2型糖尿病并发症风险。 三、糖尿病对睡眠的影响 大量流行病学研究显示，1/3以上糖尿病患者合并睡眠异常。糖尿病影响睡眠的可能机制涉及并发症、合并症以及其他因素等。欧美四国研究中对多达6756例糖尿病患者进行网络调查，发现夜间低血糖严重影响糖尿病患者的睡眠质量。来自日本的研究也发现，频繁发生的非夜间低血糖同样导致睡眠质量下降。此外，糖尿病患者的夜尿增多、自主神经病变会影响入睡及睡眠维持。来自韩国的研究发现，合并痛性周围神经病变糖尿病患者的睡眠障碍发生率显著升高，且痛性周围神经病变本身也可显著影响糖尿病患者的睡眠质量。此外，糖尿病还可增加中枢性睡眠呼吸障碍发生风险。动物模型显示，糖尿病小鼠可以表现为通气功能和通气反应下降，但胰岛素治疗可以纠正中枢性睡眠呼吸暂停。流行病学研究提示，2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停风险升高密切相关。糖尿病患者不宁腿综合征发生率明显增加，且合并不宁腿综合征的2型糖尿病患者睡眠异常发生率显著升高。此外，糖尿病和抑郁症存在共同的病理过程，而合并抑郁的糖尿病患者睡眠质量更差。此外，糖尿病相关高血糖可能导致松果体合成褪黑素异常，褪黑素轴异常也可影响睡眠。 四、两病共存对治疗和预后的影响 糖尿病和睡眠障碍两病共存形成恶性循环，糖尿病患者血糖控制差，频繁发生低血糖和高血糖都会影响睡眠质量，而糖尿病神经病变的严重程度也是睡眠质量的影响因素。睡眠呼吸障碍也可影响糖尿病患者的血糖控制。以往的大量研究显示，持续气道正压通气治疗可以改善糖尿病合并睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的血糖波动、脂代谢异常以及激素分泌异常。更有甚者，持续气道正压通气治疗还可以降低睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的炎症水平和交感神经兴奋性。加强糖尿病患者生活方式干预治疗，不仅有利于改善代谢控制，还可以缓解睡眠呼吸暂停，改善睡眠质量。因此，对于糖尿病合并睡眠障碍患者，需两病共治，打破恶性循环，改善患者生活质量及预后。 总 结 睡眠障碍与糖尿病密切相关，因此需要把两病都作为抓手，两病共治，打破二者互为因果的恶性循环。对于内分泌科医师而言，认识到睡眠障碍会对代谢紊乱产生的影响非常必要。把睡眠障碍作为糖尿病治疗的靶点，可以全方位改善糖尿病结局。 |
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